慢性心衰患者的心率管理

《2016 ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南药物治疗部分 更新》推荐：

对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性 HFrEF患者（NYHA II-III级，LVEF≤35%）已接 受最大剂量β受体阻滞剂、窦性心律且静息心率 仍≥70次/分，应用伊伐布雷定可减少心衰住院 风险（IIa，B-R）。
[1]European Society of Cardiology.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the specia.Eur J Heart Fail. 2016 May 20.
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1.中华医学会心血管病学分会,《中华心血管病杂志》编辑委员会. β-肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂 志,2009,(03):195-209.
• 治疗流程：
①目标剂量的确定：应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受 的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率55~60次/ 分（不低于55次/分）即为达到推荐剂量或耐受剂量。 ②起始和维持：治疗前和治疗期间须无明显液体潴留；从极低剂量 开始，如：美托洛尔缓释片12.5mg/d，平片6.25mg每日2~3次，如 能耐受则每隔2~4周加量。每日最大剂量分别为190mg和150mg。 ③与ACEI合用：应用β受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量； ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联用，联 用后可根据情况分别或交替调整各自剂量。
酸浓度，进一步降低氧耗，改善心肌血供。β受体阻滞剂
还可减轻心肌细胞损伤，改善心肌缺血，减少心律失常的 发生。
β受体阻滞剂
《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》1对 β受体阻滞剂在慢性——NYHA II、
III级患者以及阶段B、NYHA I级（LVEF＜40%）的患者， 均必须使用β受体阻滞剂且需终身使用，除非有禁忌症或 不能耐受。

可引起危险的快速心律失常，停药3个月后心率升高＞7 次/min，可增加心血管事件的发生，故不提倡早期应用。
[1]The Digitalis Investigation Group.The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure[J]. N Engl J Med,1997,336(8):525-33. [2] Packer M,Gheorghiade M,Young JB,et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors.RADIANCE study[J]. N Engl J Med,1993,329(1):1-7.
总的来说，在心衰的 发生发展过程中，交 感神经系统（SNS）和 RAS系统激活是起到了 主导作用。
心率与心衰的相互影响
心率是交感激活的标志。心率加快可在一定程度上改善心衰患 者的血流动力学状态，减轻心衰症状。
然而心率加快减少心脏射血及减少心室充盈，导致心排血量下 降，心排血量下降又可引起交感神经系统兴奋，心率加快。两 者形成恶性循环，加重心衰患者血流动力学异常。心率加快还 可加重心肌劳损，加速心衰的发展。另外，心率加快使心肌耗 氧增加，同时引起冠状动脉舒张时间缩短，心肌氧供减少，增 加心血管不良事件的发生。机体代偿反应引起的儿茶酚胺升高 还可激活脂肪细胞β 受体，加速脂肪分解，使血中游离脂肪酸 升高，并能刺激肾素血管紧张素醛固酮系统，使心功能进一步 恶化。
慢性心衰患者的心率管理
蚌埠市中医医院 心病科
心衰是神经内分泌失衡的一种状态
1、交感神经系统激活-去甲肾上腺素水平增加
2、RAS激活
3、醛固酮增加
4、血管加压素增加（抗利尿激素）
5、利钠肽增加，有很强的利尿作用，但无法抵消 RAS的作用
6、缓激肽增加-产生内皮依赖性释放因子（NO）， 有强扩血管作用
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》1推荐：

窦性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和 MRA（或ARB）治疗的心衰患者，如果β受体阻滞 剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，静息心 率仍然≥70bpm，且持续有症状NYHA II-IV级， 可给予伊伐布雷定（IIa，B）

如不能耐受β受体阻滞剂、静息心率≥70bpm的 有症状患者，可给予伊伐布雷定（IIb，C）。
[1]Bohm M,Swedberg K,Komajda M,et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure(SHIFT):the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trail[J].Lancet,2010,376(9744):886-94.

[1]CIBIS-II Investigators and Committees.The Cardiac Insufficient Bisoprolol Study : a randomized trial Lancet 1999:353 :9-13. [2]Pfeffer M A, Swedberg K Granger C B et al. Effects of candesartan on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme. Lancet September 1, 2003.
2012年中国心血管病报告.中国循环杂志，2013，28（6）：408-413
控制心率的药物
01
β受体阻 滞剂
02
伊伐布 雷定
03
地高辛 控制 心率
β受体阻滞剂
• β受体阻滞剂通过降低肾上腺素受体兴奋性，抑制肾素分
泌，减低心肌收缩力，降低心率和动脉血压，有效改善心
肌氧供、需平衡，改善血流动力学状态。部分β受体阻滞 剂还可对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用，降低游离脂肪

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
然而β受体阻滞剂的临床使用仍存在障碍，尤其在血液动力 学不稳定的早期，一些患者达不到β受体阻滞剂的目标剂量。 原因包括： • ①存在绝对禁忌症：哮喘发作时、血液动力学不稳定、II 度及以上的AVB； • ②存在相对禁忌症：心衰加重时（需要减少β受体用量、 甚至停用），出院前血压偏低（需要延长加量时间）； • ③长期的治疗中：医生的认知、患者依从性、副作用等。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》1推荐足量足效使用 β受体阻滞剂，所有慢性HFrEF、病情相对稳定以及结构性 心脏病且LVEF≤40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症 或不能耐受（I，A）。 指南强调β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可 耐受剂量，以静息心率降至55~60/分为目标。
心衰患者心率管理的现状

CIBIS II1研究纳入1268名慢性心衰患者，结果显示，基线心率与心衰患 者1年死亡率呈正相关。应用β受体阻滞剂比索洛尔组较安慰剂组患者生 存率增加 5.5% ，死亡率降低 34%，猝死率相对减少 54%，心率降低 8 ～ 10 次/min，可降低心血管事件相对风险30%～40%。静息心率水平与心 衰预后显著相关。 CHARM2研究事后分析结果显示，与心率70-75次/分相比，心率57-64次/ 分与全因死亡、心血管死亡及心衰恶化入院减少相关。提示，60次/分为 最佳心率。
心衰患者心率管理的现状
纳入117个地区（11个省、3个直辖市和3个自治区）的2066所基层医院，总结基层医院慢性 心力衰竭治疗用药的情况
2012年中国心血管病报告.中国循环杂志，2013，28（6）：408-413
湖北省16681例心衰患者的流行病学调查显示，存活组使用β受体阻滞剂的比例显著高于死 亡组
有效不应期。因此，地高辛可减慢心率。地高辛是目前唯一证实长期
使用不增加心衰患者死亡率的正性肌力药物。
试验研究[1、2]显示：通过对6800名NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患
者进行随访研究，发现地高辛可使死亡和因心衰再住院的 复合终点下降，但是其不能改变多数心衰患者临床症状的
严重程度，也不能使总体死亡率明显下降，过量地高辛还
• 伊伐布雷定不同于β受体阻滞剂，可相对单纯的表现为减慢心率的作
用，对心肌收缩力、血脂、血糖、支气管均无影响。

SHIFT研究1发现：对于心功能Ⅱ～Ⅳ级，窦性心率 ≥70 次/min，左室射血分数≤35%，12个月内曾经因 心衰住院的慢性心衰患者，在传统抗心衰治疗基础上， 平均随访23个月，加用伊伐布雷定较安慰剂治疗使心 血管死亡或心衰住院的复合终点减少18%；虽然心血 管死亡及全因死亡两组间无统计学差异，但心衰住院 率下降26%；同时该研究还发现运用伊伐布雷定使心 率降至60次/min以下的患者预后更好。
《2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》 1推荐：

已经应用了目标剂量或最大剂量的β受体阻滞 剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有 症状的LVEF≤35%且窦性心率仍≥70次/分，应 考虑应用伊伐布雷定降低心衰住院和心血管死 亡风险（IIa，B-R）

对于不能耐受β受体阻滞剂或存在禁忌症的有 症状且EF≤35%、窦性心率≥70次/分应考虑接 受伊伐布雷定治疗（IIb）。

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病 杂志,2014,42(2):98-122.
地高辛
• 地高辛通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性，使心肌细胞内Na+ 浓度升高，Na+-Ca2+交换增加，引起心肌细胞内Ca2+浓度增高，从而增 加心肌收缩力，增加心输出量，改善心衰患者的血流动力学状态。地 高辛还可消除交感神经张力的反射性增高，增强迷走神经张力，并直 接作用于心肌电活动，特别是房室结，减慢房室结传导速度，延长其
小结

高死亡风险和极低生活质量是心衰治疗面临的挑战。 静息心率是交感激活的标志和预测心衰预后的指标。 控制心率可进一步改善心衰患者的再入院和死亡。 正确、合理应用β受体阻滞剂，是抑制交感、控制心率，改善预 后的关键。 对β受体阻滞剂已用了最大剂量心率仍≥70次/分或不耐受或有 禁忌症时可以考虑应用伊伐布雷，以减少心衰再住院和心血管死 亡。
伊伐布雷定
• 伊伐布雷定通过可逆性阻滞窦房结细胞的If离子通道，以剂量依赖方 式抑制Na+、K+内流，降低窦房结自律性，从而减慢心率，显著延长心 室舒张期时间，同时其对心内传导时间及复极时间等均无影响，是单 纯降低心率的药物。
• 因If离子通道开放数量有限，不会引起严重的心动过缓，但禁用于窦 房结If离子通道有病变者（如病态窦房结综合征）。