进展性卒中内科治疗
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营养支持不当
营养状况监测不足
未认识营养不良的危害
营养支持不足 脱水、电解质紊乱,加重低灌注
并发症控制不当
感染 消化道出血 心肺肾功能不全 电解质紊乱 ……
卒中进展的处理原则
脑局部危险因素 全身性危险因素 医源性危险因素
改善缺血区:
低灌注 血栓延长扩大 侧支循环阻塞 脑水肿 血压过低 血糖升高 … …
SIP的预防
防治危险因素 据缺血性卒中防治指南规范治疗
SIP的治疗
据现有证据和发病机制
SIP的预防
防治 脑局部危险因素 防治 全身性危险因素 防治 医源性危险因素 据缺血性卒中防治指南规范治疗
SIP的治疗—抗血小板治疗
1篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT
阿司匹林无获益
血管扩张剂、降压剂使用不当
血管扩张剂使用不当
急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流,血管扩 张剂引起脑内盗血,加重缺血及脑水肿,如钙离子 拮抗剂尼膜同
降压剂使用不当
医师选择口服短效药物而非静脉短效药物 医师对降压指标认识落后
200/110mmHg; 180/100mmHg
血糖监控不当
血糖监测不足
定义:
MERRITT’S(2000):神经功能缺失在数小时内逐
渐和阶梯进展
时限程度不明确?
8年制第二版(2011):发病后6小时至数天内神经 功能缺失症状逐渐进展 时限程度不明确?
……
定义
国际研究组织
欧洲卒中研究组:
1天内(早发性);1~7天内(晚发性) SSS评分评分下降2分及以上
定义
END( early neurologic deterioration):24小时 内NIHSS评分下降超过4分
欧洲进展性卒中研究组:发病72小时与基线评
分相比,SSS评分中的意识水平、上肢、 眼球
运动降低≥ 2分,和或语言功能降低≥3分,或死
亡。
定义: 新世纪展望
参照TOAST病因分型进行分类研究
未认识糖尿病的危害,未及时诊断
血糖控制不足
未重视高血糖的危害,未严格控制
首选口服降糖药、延迟胰岛素应用
随机血糖≥11.1 mmmol/L使用胰岛素
甘露醇使用不当
过早、过度使用
脑水肿多始于缺血后6h,24h后比较明显 腔梗及无严重脑水肿梗死不需要使用 用药过多、过久可加重脑损害
用量过多,引起血容量减少,致低灌注,且血黏度增加 使用过久,引起脑水肿加重
脑损伤严重
大面积梗死(>1/3MCA)、NIHSS高分(>7) 脑水肿
某些脑梗死类型
非心源性、腔隙性、后循环
全身性危险因素
高龄 高血压及血压波动 糖尿病 高血脂(LDL-C) 高HCY 高h-CRP 高纤维蛋白原 高D二聚体 感染发热 电解质紊乱
……
Euro Neuro 2004; 51:125. Int J Stroke 2012;7:321.
对症缺治血疗病:灶控扩制大血,压卒、中血进糖展、感染、电解质紊乱 恢复脑血流、改善低灌注:溶栓、血管重建 细胞保护;抗炎 抗血小板、抗凝:减少进展、复发 稳定斑块:他汀
防治现状
循证医学时的窘境
目前尚无SIP防治的循证医学指南和专家共识 目前尚无针对SIP防治的RCT
4篇有关急性缺血性卒中的SIP的预防
国外
医学与哲学 2008 ;29 :50
7%~54%
Int J Stroke 2012;7:321
发病率变异原因
纳入脑梗死患者类型不同 采用时间、程度标准不同 我们能做什么???
缺乏SIP相对统一的诊断标准 不利于交流与研究
☞
近年的研究显示,
END和欧洲进展性卒中研究组采用72h时间窗和SNOBS评分标准 有较好的可信度
多个对照研究显示抗血小板治疗有效
多原因、多机制所产生的疾病状态
统一度量衡(时间与程度)
国际卒中组织(World stroke orgnisation) 中华医学会脑血管病学组
病理生理学机制
血栓延长扩大 侧支循环阻塞 脑水肿 血压过低 血糖升高 ……
原有缺血病灶扩大
卒中进展的相关因素
脑局部危险因素 全身性危险因素 医源性危险因素
定义
广义:脑卒中患者神经功能缺失症状在一定时间段逐 渐进展或阶梯式加重,包括缺血性卒中和出血性卒中
stroke in progression(SIP)
狭义:缺血性进展性脑卒中(PIS)
Progressive ischemic stroke 排除出血转化及新发卒中 争议
1:进展时限? 2:进展程度?
牛津卒中研究组:
24小时~7天 CNS下降1分以上
德国卒中研究协会:
48-72小时 NIHSS评分下降4分及以上
……
Stroke 1999;30:2631. Stroke 2000;31:2049. Arch Neurol 2005;62:393.
SIP流行病学:百家争鸣
国内
13.3~32%
进展性缺血性卒中(SIP)
主要内容
SIP概念 病理生理学机制 卒中进展的相关因素 卒中进展的处理原则
SIP名称
中文: 进展性缺血性卒中 恶化性卒中 进展性脑梗死 ……
英文: ”stroke in progression” ”advancing stroke” ”progressive stroke” ”progressive cerebral stroke” … …
医源性危险因素
抗血栓治疗不当 血管扩张剂、降压剂使用不当 血糖监控不当 甘露醇使用不当 营养支持不当 并发症控制不当
抗血栓治疗不当
延迟使用抗血小板药物
不溶栓和抗凝患者尽早使用 溶栓患者及时使用
急性期药物剂量不充分
阿司匹林 100 mg VS 300mg 氯吡格雷 75mg VS 300mg
现状:初始研究阶段,缺乏大样本、前瞻性研究
Int J Stroke 2012;7:321. Eur Neurol 2008;59:229. Arch Neurol. 2005;62:393. Stroke 2002;33:1510. 中国缺血性脑卒中指南.
脑局部危险因素
颅内外大动脉粥样硬化
低灌注、低清除 (CT/MRI显示CBF、MTT异常)