重型颅脑损伤单侧大骨瓣减压术后并发迟发性颅内出血的危险因素分析

中国临床神经外科杂志2019年4月第24卷第4期Chin J Clin Neurosurg,April 2019,Vol.24,No.4

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经验介绍

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【摘要】目的探讨重型颅脑损伤（sTBI ）行单侧大骨瓣减压术（LDC ）后发生迟发性颅内出血（DICH ）的危险因素。方法回顾

性分析2015年1月1日至2017年1月1日行单侧LDC 治疗的42例sTBI 的临床资料。采用多因素Logistic 回归分析检验术后发生DICH 的危险因素。结果42例中，术后发生DICH 14例，发生率为33.3%。多因素Logistic 回归分析结果显示，术前中线移位>1cm 、术前存在对侧颅骨骨折及手术时机过早是sTBI 行LDC 后发生DICH 的独立危险因素（P <0.05）。结论sTBI 合并中线移位及对侧颅骨骨折等高危因素，行LDC 后易发生DICH ，应慎重选择去骨瓣减压术时机，且应加强监护并早期预防性治疗。

【关键词】重型颅脑损伤；大骨瓣减压术；迟发性颅内出血；危险因素【文章编号】1009-153X （2019）04-0232-02

【文献标志码】B

【中国图书资料分类号】R 651.1+5;R 651.1+1

重型颅脑损伤单侧大骨瓣减压术后并发迟发性

颅内出血的危险因素分析

丁

磊

贾俊峰

王林风

张

武

大骨瓣减压术（large decompressive craniectomy ，LDC ）可有效降低重型颅脑损伤（traumatic brain injury ，TBI ）后颅内压增高，但术后存在迟发性颅内出血（delayed intracranial hemorrhage ，DICH ）等并发症，影响病人预后[1]。本文探讨重型TBI 病人LDC 后发生DICH 的高危因素，为临床提供参考。1资料与方法

1.1研究对象入选标准：①明确头部外伤且符合重型TBI 诊断标准[2]；②年龄≥18岁；③行单侧LDC 。选择2015年1月1日至2017年1月1日收治的42例行LDC 的重型TBI 作为研究对象。

1.2手术方法手术指征[3]：①意识障碍进行性加重，CT 显示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显（中线移位、基底池受压）、经脱水、利尿等治疗后颅内压增高仍无法控制；②颅内压进行性升高，>30mm Hg 并持续30min 以上。

切口始于颧弓上耳屏前1cm ，经耳廓上方向后

上延伸至顶骨正中线，后沿正中线向前至前额发际内。铣刀开瓣，向深部咬除部分蝶骨脊及颞骨，骨瓣大小约12cm×10cm 。彻底清除硬膜外血肿，后沿颅底平行、放射状切开硬膜，充分暴露颅前、中窝，彻底清除颅内血肿及坏死组织，仔细止血后，使用硬脑膜补片减张缝合[2]。术后复查头部CT ，若颅内非手术

区出现新发血肿或原有血肿增大超过25%定义为

DICH [4]。

1.3危险因素选择收集病人年龄、性别、既往史、术前GCS 评分、术前中线移位情况等相关临床资料，以及凝血功能指标包括凝血酶原时间（prothrombin time ，PT ）、活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time ，APTT ）、凝血酶时间（thrombin time ，TT ）、纤维蛋白原（fibrinogen ，Fib ）、D 二聚体（D-dimer ，D-D ）。

1.4统计学分析应用SPSS 19.0软件进行分析，计量

资料以x±s 表示，

采用t 检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归分析筛选危险因素；P <0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1DICH 发生率42例中，术后14例发生DICH ，发生率为3

3.3%。

2.2发生DICH 的危险因素单因素分析显示高血压病史、糖尿病史、术前存在对侧颅骨骨折、中线移位、

手术时机、PT 、APTT 、TT 、Fib 及D-D 均与重型TBI 病人LDC 后发生DICH 有关（P <0.05，表1）。多因素Lo⁃gistic 回归分析显示，手术时机早、术前中线移位>1cm 、合并对侧颅骨骨折是LDC 后发生DICH 的独立危险因素（P <0.05，表2）。3讨论

颅内血肿清除术联合LDC 能及时清除颅内血肿

和有效地降低颅内压，已成为治疗重型TBI 的首选

doi:10.13798/j.issn.1009-153X.2019.04.014

作者单位：432500湖北，应城市人民医院神经外科（丁磊、贾俊峰、

王林风、张

武）

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中国临床神经外科杂志2019年4月第24卷第4期Chin J Clin Neurosurg,April2019,Vol.24,No.4

治疗方案，但部分病人术后可发生DICH，导致颅内压恶性升高，增加病人死亡风险[5]。

既往研究发现重型TBI后行LDC发生DICH可能与以下因素有关[6]：①压力填塞效应的解除；②脑组织回位致组织内小动脉撕裂；③缺血缺氧致毛细血管通透性增加；④凝血功能障碍。压力填塞效应是指TBI后形成的颅内血肿和脑水肿导致颅内压升高，一定程度的颅内压增高可暂时发挥压迫止血作用，而在LDC后，这种压力填塞效应会减弱或消除，容易发生DICH。本研究结果显示，术前中线移位>

1cm是LDC后并发DICH的独立危险因素，验证了压力填塞效应学说。王卫广等[7]研究发现，重型TBI 后合并对侧颅骨骨折是LDC后并发DICH的高危因素。本文多因素Logistic回归分析结果与此研究报道一致。另外，本文还发现手术时机过早也是LDC 后并发DICH的危险因素之一。这可能是手术时机过早的病人，术区以外部位的损伤仍处于进展期[8]，随着病情的发展，往往术后形成新血肿。

Kuo等[9]报道，APTT、TT、Fib与DICH显著相关，TT为DICH的独立危险因素。而本文结果显示PT、APTT、TT、D-D与DICH有关，但不是LDC后并发DICH的独立危险因素。这种结果的不一致可能是病人个体间差异所致，但对术前凝血功能显著异常的病人，应高度警惕DICH。

总之，重型TBI病人行LDC后发生DICH是多种病理因素共同作用的结果，在临床治疗中尤应对存在病灶对侧颅骨骨折及中线移位病人加强监护并给予早期预防治疗，根据病人病情进展情况选择合理的手术时机以降低术后发生DICH的风险。

【参考文献】

[1]Sun H,Wang H,Diao Y,et rge retrospective study of artificial dura substitute in patients with traumatic brain injury undergo decompressive craniectomy[J].Brain Behav, 2018,8(5):e00907.

[2]江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣

治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志，2004，（1）：40-43.

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员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经创伤外科电子杂志，2015，1（1）：59-60.

[4]Peck KA,Sise CB,Shackford SR,et al.Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma:are patients on preinjury anticoagulants and prescription antiplatelet agents at risk [J]?J Trauma,2011,71(6):1600.

[5]Sonuca DK.Effect of early bilateral decompressive craniec tomy on outcome for severe traumatic brain injury[J].Turk Neurosurg,2010,20(3):382-389.

[6]刘企源，许文辉.颅脑创伤患者开颅术后颅内再出血的相

关因素分析[J].中华神经外科杂志，2013，29：134-137. [7]王卫广，凌永爱.急性外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后

迟发血肿相关因素的Logistic回归分析[J].浙江创伤外科，2013，18（6）：788-791.

[8]马辉，钱志远.外伤后颅内进展性出血性损伤106例分

析[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（2）：75-77. [9]Kuo JR,Chou TJ,Chio CC.Coagulopathy as a parameter to predict the outcome in head injury patients--analysis of61 cases[J].J Clin Neurosci,2004,11(7):710-714.

（2017-10-19收稿，2019-01-23修回）

危险因素

年龄（岁）

性别（例，男/女）

高血压病史（例）

糖尿病史（例）

入院GCS评分（例）

3~5分

6~8分

手术时机（h）

术前中线移位>1cm（例）对侧颅骨骨折（例）蛛网膜下腔出血（例）

凝血酶原时间（s）

APTT（s）

凝血酶时间（s）

纤维蛋白原（g/L）D-二聚体（mg/L）无DICH组

44.79±8.50

14/14

5（17.9%）

5（17.9%）

15（53.6%）

13（46.4%）

12.89±6.67

9（32.1%）

5（17.9%）

8（28.6%）

14.83±2.11

24.96±2.22

15.70±3.73

2.57±0.62

5.11±0.83

DICH组

42.14±9.58

6/8

7（50.0%）*

8（57.1%）*

11（78.6%）

3（21.4%）

7.36±2.71*

10（71.4%）*

7（50.0%）*

7（50.0%）

21.42±3.50*

29.45±4.99*

21.42±3.50*

4.06±0.96*

7.76±0.59*

表1重型颅脑损伤大骨瓣减压术后发生DICH危险因素的单因素分析结果

注：与无DICH组相应值比，*P<0.05；DICH.迟发性颅内出血；APTT.部分活化凝血活酶时间

危险因素中线移位>1cm 对侧颅骨骨折比值比

5.28

4.60

95%置信区间

1.30~21.51

1.11~19.14

P值

0.02

0.04

表2重型颅脑损伤大骨瓣减压术后发生迟发性颅内出血危险因素的多因素Logistic回归分析结果

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