第八章社会医疗保险法律制度

二、医疗保险合同
insurance contract
medical
• （一）医疗保险合同概念
指保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的 疾病治疗待遇签订的协议。
医疗保险合同主体（当事人）： ◎保险人wenku.baidu.com
医疗服务机构
医疗保险合同的标的：
◎医疗服务
医疗保险合同标的承受人：
◎医疗保险受益人
参保人
• （二）医疗保险合同的主要内容
社会医疗保险法执法。
案例1 医疗费用报销纠纷
•
1994年初，白先生应聘到华汇公司工作，
由华汇公司按月发放工资，但双方未签定劳
动合同，并且华汇公司仅为白先生办理了养
老和失业保险，未办理医疗保险。
• 2000年10月至2001年1月间，白先生因 患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、买
药等共计花医疗费用5.3万余元。医疗期间， 华汇公司按月给白先生发放了工资。
《中华人民共和国劳动保险条例》
《关于全国各级人民政府、党派、团体及所 属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预 防的指示》 《关于公费医疗的几项规定》
《全国农村卫生工作会议的报告》
《农村合作医疗章程（试行草案）》
我国医疗保险法的建立和发展
1998 2007 2002
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定》
• 二、医疗保险法作用
（一）保证医疗保险的顺利实施 （二）规范和调整医疗保险中的各种利益关系 （三）提高医疗卫生服务的公平性和可及性
第二节 医疗保险法的立法内容
• 一、医疗保险法律关系legal nexus
• （一）概念
是医疗保险制度主体间的权利和义务关系，即医疗 保险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人和医 疗保险受益人之间，因医疗保险费用的缴纳、支付、 医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。
1.服务期限 2.服务项目和质量 3.医疗服务费用的支付方式和标准 4.双方当事人的权利、义务和责任 5.违约责任
第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任
• 一、医疗保险中的纠纷
（一）医疗保险中的行政纠纷 （二）医疗保险中的民事纠纷
一、医疗保险中的纠纷
• （一）医疗保险中的行政纠纷
指医疗保险管理机构在行使管理职权时与用人单位、 约定医疗单位或被保险人（即被管理相对人）之间发 生的纠纷。
• 白先生上班后，多次要求华汇公司为他报 销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已 包含医疗费用为由予以拒绝。白先生为此申
诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇 公司为其报销上述医疗费用。
案例2 医疗费用纠纷
• 一位急性脑出血患者，经手术脱离生 命危险，已在康复之中。其家属在患者出 院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天 出院结算时却拒不结账，其理由：住院期 间有一部分药品属医保报销范围外用药， 因医生没有告之，所以不同意支付该部分 药费。
•
第一节 医疗保险法概述
medical insurance law
• 一、医疗保险法的概念和特征
(一）概念 调整在医疗保险中形成的各种社会关系 的法律规范的总称。
政策、法律、法规、规章
各国医疗保险立法情况
国别 德国
英国
日本
美国
新加 坡 古巴
最初立法时间
1883《疾病社会保险法》
1911《全国保险法》1948 《国家卫生服务法》 1922《健康保险》1938 《国民健康保险》
一、医疗保险法律关系legal nexus
（二）类型
▼1.公共医疗保险法律关系 国家机构 公民
（国家医疗保险或基本医疗保险）
▼ 2.个人账户医疗保险法律关系 雇主 雇员
▼ 3.商业医疗保险法律关系
保险人 投保人 被投保人 受益人 医疗服务机构
二、医疗保险法律关系的构成
主体
公民： 投保人、受益人 法人： 定点医院与药店 社团法人： 管理委员会 国家机关： 经办机构
案例3 深圳查处最大一单骗取医保案
涉案金额超183万
• 深圳市社保局在对中联大药房2009年7月
至12月刷社会保障卡的情况进行了检查，发 现该公司的医保定点零售药店存在以药易物、 以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保 处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用 信息与参保人实际购药情况不相符等一系列 违反医疗保险规定的情形，且违规金额高达 1833621元，为深圳建市以来查实骗保金额 最大的一单。
医疗保险法律关系
内容
医疗保险法律关系主 体依法享有的权力和 应承担的义务。
客体
物质帮助权：
行为： 医疗保险经办机构、 医疗服务机构提供的 医疗服务行为 物： 现金、医疗待遇、药 品、医疗器械等
医疗保险涉及的主要法律关系
投保人
保险费 保险人
保险代理人 保险公证人
保险经纪人 被保险人
受益人
部分费用自付 提供服务
1935《社会保险法》 1973《健康维护组织法》 1955《中央公积金法》
1934
现行立法时间
1989年1月1日起生效《社会法 典》医疗卫生改革法 1989
1922《健康保险》1958《国民 健康保险》（1968、1973年进 一步修订）
我国医疗保险法的建立和发展
1951 1952
1953 1960 1979
第八章 社会医疗保险法律制度
学习要点
• 掌握社会医疗保险法的概念和特点； • 我国社会医疗保险法的作用和必要性； • 熟悉社会医疗保险法的主要内容； • 掌握社会医疗保险法的法律关系； • 掌握社会医疗保险法制定的基本原则； • 熟悉社会医疗保险法的立法程序； • 了解社会医疗保险法的执法； • 关键词：社会医疗保险法 社会医疗保险法律关系
医疗服务机构
第三节 医疗保险立法的主要内容
• 一、医疗保险立法的主要内容
1.阐明医疗保险制度的目的、任务和基本原则 2.医疗保险法律制度的调整对象 3.医疗保险法律的适用范围 4.医疗保险资金的筹集范围、筹集比例和筹集方法 5.医疗津贴支付条件、标准和期限，医疗待遇的支
付项目、方法和比例 6.医疗保险管理机构和职责 7.医疗保险基金的管理规范和监督原则
《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的 指导意见》
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》
2003 《关于建立新型农村合作医疗制度意见》
一、医疗保险法的概念和特征
• （二）特征
1、安全性 以实现公民的物质帮助权为宗旨 2、不对等性 权利与义务 3、强制性 4、科学技术性 5、变动性
第一节 医疗保险法概述