新冠病毒疫苗紧急使用知情同意书(正反打印,一式二份,签名者须按手印)

新冠病毒疫苗紧急使用知情同意书

【接种对象】本次紧急使用对象为18-59岁新型冠状病

毒感染高风险人群。

【疫苗作用】基于目前的疫苗临床试验结果，可刺激

机体产生抗新型冠状病毒中和抗体。

【接种剂量和接种途径】0.5ml/支，上臂三角肌肌肉

注射。

【免疫程序】共接种2剂，两剂间隔2周或14-28天。

【接种禁忌】已开展的临床试验数据有限，以下人群

暂不列入本次接种范围：

1.既往接种其他疫苗发生严重过敏反应（如急性过敏

反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或

腹痛）者，禁止接种。

2.已知对该疫苗所含成分包括辅料（WIV04株新型冠状

病毒灭活病毒，辅料：氧化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝）过敏者，或接种第一剂疫苗后发生严重副反应者，或出现任何神经系统反应者，禁止再次接种。

3.已知或被临床医生怀疑患有严重呼吸系统疾病、严

重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤、血小板减少症或者

出血性疾病者；药物不可控制的高血压、糖尿病患者，特

别是合并有严重的并发症者；患有恶性肿瘤者或近期有复

发风险者；属于各种急性疾病或慢性疾病急性发作期者，

不适合接种。

4.妊娠期妇女和哺乳期妇女，接种3个月内有生计划；

5.有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史；患未

控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综

合症病史者；

6.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病；

7.使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者。

8.新冠病毒感染史者。

9.临床医师或接种工作人员认为不适合接种者。

【注意事项】

1.接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

2.注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3.截至目前，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4.若本知情同意书内容与新冠病毒疫苗使用说明发生冲突，以使用说明为准。

本次系自愿接种，请认真阅读以上内容，理解并同意接种

请签字确认！

受种者签字：日期：2021年1月日

接种医生签字：日期：2021年1月日

接种单位名称：联系电话：

*知情同意书一式二份，正反打印（受种者1份、接种单位1份），请妥善保存5年*