ARDS肺复张的实施
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J Appl Physiol 1970; 28: 596–608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
概述
1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
ARDS病人 ALI/ARDS病人 ARDS病人
ARDS/脑损伤病人
控制性肺膨胀(SI)法
1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s
3. Insp Hold:
将吸气保持键按住，持续20- 40s
Experimental study-Pig with ARDS
30 kg Pig Post Lavage PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O
Clinical Trial－11 ARDS pats
400
复张容积(ml)-PaO2/FiO2
肺复张容积
PaO2/FiO2
300
Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1327–34
ARDS - Pathology
GATTINONI - 3 ZONES
1. OVERINFLATED, "DRY", "BABY LUNG"
HEART
2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE
LOGO
ARDS肺复张的实施
泰山医学院附属医院重症医学科 韩承河 教授
w百度文库w.themegallery.com
概述
1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺 泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构 的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。 1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP 可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致 的肺水肿，但未引起重视。 1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应 用于临床。
肺复张和陷闭的监测
肺功能指标：如血气分析等 影像学检查：CT、EIT等 静态和动态呼吸力学：P-V曲线等 肺内气体容积测量:FRC
CT值评介肺充气情况
过度充气：-1000~-901HU 正常充气组织：-900 ~-501HU 充气差：-500 ~-101 无充气组织:-100 ~+100
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
N Engl J Med 1998;338:347-54
Lapinsky等报道肺复张的安全性和有效性：14例 Ⅰ型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压 力、持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧 合改善， SP02从86.9±5.5%上升到94.3±2.3%。 操作过程中，血压下降6.9±9.5mmHg，有3例收 缩压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽，有1例出 现心动过缓，无气压伤。20秒结束后 SP0286.0±4.5%。 以上变化在操作结束后很快恢复。
3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE
SP
Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25
Critical Care February 2005 Vol 9 No 1
肺复张和PEEP
肺复张：陷闭的肺泡重新张开。 PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充 气、开放状态，防止肺泡陷闭。
保留自主呼吸的优点
肺复张目的
肺保护 改善氧合 帮助确定合适PEEP 减轻肺炎症反应 恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭 如呼吸机脱开、气管内吸引等。
适应症
ARDS 全麻手术 术后机械通气 气管内吸引后 其他致低氧血症的情况如心衰等
肺复张的实施方法
Methods for Recruitment
Villagra等研究肺复张（RM）对17例早期 ARDS患者的生理效应，并对其中进入晚期 的8例患者重复RM。结果提示RM对短期改 善氧合无效，并且可引起局部肺泡过渡膨 胀，和血流再分布。 RM方法：PCV、压力50cmH2O、PEEP在 UIP以上3cmH2O、持续2分钟。 该组患者已采取肺保护通气策略：Vt＜ 8ml/kg，PEEP 在LIP以上3-4cmH2O
小结
肺复张是治疗ARDS的重要手段。 肺复张的方法主要有控制性肺膨胀(SI)法、 PEEP递增法和压力控制(PCV)法。 要重视肺复张的副作用，如心输出量下降、 脑灌注压降低、气压伤、细菌移位加速细 胞因子、炎症介质的产生和释放。 要加强肺复张效果的评估和复张期间的监 测。
LOGO
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PEEP能使肺复张吗？ 肺开放与肺复张的关系？
疗效
动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺 保护作用。 临床应用结果不一
影响因素
病程：早期疗效好 病因：肺原性或肺外原因 体位 PEEP和潮气量 吸入氧浓度 胸壁顺应性
不良反应
心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差 及氧合改善欠佳的患者更加明显 脑灌注压降低 气压伤 细菌移位 加速细胞因子、炎症介质的产生和释放
www.themegallery.com
1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法
肺复张方法
方法 CPAP 30-60 cmH2O 15-60 s PCV Ppeak 60 cmH2O PEEP 40 cmH2O 120 s VCV 20ml/kg 20次 CPAP 30-45 cmH2O 15-20 s PCV Ppeak 30-40 cmH2O PEEP 10-20 cmH2O 60 s 人 Sighs Pplat 45 cmH2O CPAP 30-45 cmH2O 4-40 s Sighs P 40 cmH2O PEEP 35 cmH2O 60 s PCV Ppeak 40-60 cmH2O PEEP 10-30 cmH2O 30-120 s 研究 动物实验 动物实验 麻醉健康动物 麻醉“健康”病人 麻醉“健康”病
Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
200
100
0
0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
概述
1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
ARDS病人 ALI/ARDS病人 ARDS病人
ARDS/脑损伤病人
控制性肺膨胀(SI)法
1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s
3. Insp Hold:
将吸气保持键按住，持续20- 40s
Experimental study-Pig with ARDS
30 kg Pig Post Lavage PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O
Clinical Trial－11 ARDS pats
400
复张容积(ml)-PaO2/FiO2
肺复张容积
PaO2/FiO2
300
Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1327–34
ARDS - Pathology
GATTINONI - 3 ZONES
1. OVERINFLATED, "DRY", "BABY LUNG"
HEART
2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE
LOGO
ARDS肺复张的实施
泰山医学院附属医院重症医学科 韩承河 教授
w百度文库w.themegallery.com
概述
1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺 泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构 的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。 1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP 可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致 的肺水肿，但未引起重视。 1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应 用于临床。
肺复张和陷闭的监测
肺功能指标：如血气分析等 影像学检查：CT、EIT等 静态和动态呼吸力学：P-V曲线等 肺内气体容积测量:FRC
CT值评介肺充气情况
过度充气：-1000~-901HU 正常充气组织：-900 ~-501HU 充气差：-500 ~-101 无充气组织:-100 ~+100
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
N Engl J Med 1998;338:347-54
Lapinsky等报道肺复张的安全性和有效性：14例 Ⅰ型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压 力、持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧 合改善， SP02从86.9±5.5%上升到94.3±2.3%。 操作过程中，血压下降6.9±9.5mmHg，有3例收 缩压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽，有1例出 现心动过缓，无气压伤。20秒结束后 SP0286.0±4.5%。 以上变化在操作结束后很快恢复。
3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE
SP
Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25
Critical Care February 2005 Vol 9 No 1
肺复张和PEEP
肺复张：陷闭的肺泡重新张开。 PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充 气、开放状态，防止肺泡陷闭。
保留自主呼吸的优点
肺复张目的
肺保护 改善氧合 帮助确定合适PEEP 减轻肺炎症反应 恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭 如呼吸机脱开、气管内吸引等。
适应症
ARDS 全麻手术 术后机械通气 气管内吸引后 其他致低氧血症的情况如心衰等
肺复张的实施方法
Methods for Recruitment
Villagra等研究肺复张（RM）对17例早期 ARDS患者的生理效应，并对其中进入晚期 的8例患者重复RM。结果提示RM对短期改 善氧合无效，并且可引起局部肺泡过渡膨 胀，和血流再分布。 RM方法：PCV、压力50cmH2O、PEEP在 UIP以上3cmH2O、持续2分钟。 该组患者已采取肺保护通气策略：Vt＜ 8ml/kg，PEEP 在LIP以上3-4cmH2O
小结
肺复张是治疗ARDS的重要手段。 肺复张的方法主要有控制性肺膨胀(SI)法、 PEEP递增法和压力控制(PCV)法。 要重视肺复张的副作用，如心输出量下降、 脑灌注压降低、气压伤、细菌移位加速细 胞因子、炎症介质的产生和释放。 要加强肺复张效果的评估和复张期间的监 测。
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PEEP能使肺复张吗？ 肺开放与肺复张的关系？
疗效
动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺 保护作用。 临床应用结果不一
影响因素
病程：早期疗效好 病因：肺原性或肺外原因 体位 PEEP和潮气量 吸入氧浓度 胸壁顺应性
不良反应
心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差 及氧合改善欠佳的患者更加明显 脑灌注压降低 气压伤 细菌移位 加速细胞因子、炎症介质的产生和释放
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1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法
肺复张方法
方法 CPAP 30-60 cmH2O 15-60 s PCV Ppeak 60 cmH2O PEEP 40 cmH2O 120 s VCV 20ml/kg 20次 CPAP 30-45 cmH2O 15-20 s PCV Ppeak 30-40 cmH2O PEEP 10-20 cmH2O 60 s 人 Sighs Pplat 45 cmH2O CPAP 30-45 cmH2O 4-40 s Sighs P 40 cmH2O PEEP 35 cmH2O 60 s PCV Ppeak 40-60 cmH2O PEEP 10-30 cmH2O 30-120 s 研究 动物实验 动物实验 麻醉健康动物 麻醉“健康”病人 麻醉“健康”病
Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
200
100
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0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍