外科学,外科病人体液失调 (东南大学)

Water Intake and Output
三个功能室
血 细胞内液40％(35％ 细胞间液 浆 )(主要在骨骼肌中) 15％
三个功能室
• 细胞内液 ♂40％，♀35％ (主要在骨骼 肌中) • 细胞外液 20％ 血浆 5％ 细胞间液 15％ 功能性细胞外液(快交换液) 无功能性细胞外液(慢交换液，CSF、 结缔组织、关节、肠)
• The concentration of Na+ ([Na+]) in the ECF reflects the ICF volume；高钠血症时 ICF缩减，低钠血症时ICF增 多。 • The content of Na+ determines the ECF volume.
Cell in a hypertonic solution
一、水和钠的代谢紊乱
Extracellular
Intracellular
Isotonic dehydration： ECF丢失，ICF不变。 Hypotonic dehydration： ECF向细胞内转移， ECF进一步减少，ICF增 多。 Hypertonic dehydration： ECF丢失， ICF向细胞 外转移，细胞内、外功 能室均减少。
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参考书目
• Textbook of Surgery 19th edition • Current Surgical Diagnosis & Treatment 13th edition • 华盛顿外科学手册(英文原版)天津科学技术出版 社 • 黄家驷外科学 第七版 人民卫生出版社 • 外科学(第2版) 汤文浩 主编 东南大学出版社， 2012年2月 • 普外科精要(第2版) 汤文浩 主编 科学出版社， 2010年2月
不同严重程度出血性休克的临床表现
血容量丢失 百分比 (♂70kg) ＜15％ (＜750ml) 15％~ 30％ (750~ 1500ml) 30％~ 40％ (1500~ 2000ml) ＞40％ (＞2000ml) 脉率 (bpm) 正常 ＞100 SBP 脉压 呼吸 CNS 尿量
正常
稍降 正常 正常
Surgeons are internists who operate… Good surgeons operate well; great surgeons know how to manage their own complications.
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1．Body composition (TBW)
酸碱平衡的维持——肾、肺
• HCO3- ／H2CO3 = 20:1 • HCl + NaHCO3 NaCl + H2CO3 肺：CO2↑ 肾：H+↔Na+, NH4+ ↔ Na+ • NaOH + H2CO3 NaHCO3 + H2O 肺：CO2↓ 肾：排NaHCO3↑
第二节 体液代谢失调
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• The duration must be less than 48 hours (documented). • The classic examples is hyponatremia that occurs in the first 48 hours after surgery.
病因
• • • • 消化液持续丢失 大创面持续渗出 肾排盐增多(利尿剂或Addison病)(尿钠) 等渗缺水或出汗后仅输糖水)(尿钠)
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离子分布
细胞内
• 阳离子 K+、Mg2+ • 阴离子 HPO42－ 、蛋白－
细胞外
• 阳离子 Na+ • 阴离子 Cl－ 、HCO3－
Distribution of Solutes
与渗透压相比，容量对机体更为重要
• 渗透压(渴感)下丘脑-垂体后叶-ADH 远曲小管吸收水 压力感受器刺激 • 血容量心房扩张 ANP → RAA 交Hale Waihona Puke Baidu兴奋性 小动脉收缩 肾素血管紧张素Ⅱ 醛固酮分泌 ADH分泌 Na+、Cl–、H2O重吸收。
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第三章 外科病人体液 和酸碱平衡失调 Fluid & Acid-Base Disturbance of the Surgical Patient
汤文浩
东南大学 中大医院 普外科
“Magnificent! Compared to WAR all other forms of human endeavor shrink to insignificance. God help me, I do love it so!” George S. Patton
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正常人每日的水代谢
• 排出水：2000～ • 需水量：2000～ 2500 ml 2500 ml 皮肤：500 ml； 食物：700 ml 呼吸：400 ml； 内生水：300 ml 大便：100 ml； 饮水：1000～ 肾脏：1000～ 1500 ml 1500 ml (排600 mmol废物) 至少 需要500 ml尿。
正常 20~ 30ml／ h 20ml／ h 极少
表情淡 20ml／ h 漠 昏迷 极少
直立性 下降 微快 不安 低血压 下降 下降 显快 表情 淡漠
＞120 弱
参见《外科学》教科书，外科休克，一般监测之表
＞140 明显下 明显 显快 昏迷 扪不清 降 下降
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诊断
• 病史 • 临床表现 • 化验：BUN、尿比重 、尿钠(＜10 mmol／L) 、血液浓缩(RBC、Hct、Hb) • BUN (mg/dL) : 肌酐(mg/dL) > 15:1 • Changes secondary to long-standing derangements in volume, however, may be discernible by laboratory tests. • • • • •
治疗
原发病治疗 目标是恢复有效循环血量（3000 ml？）。 首选平衡盐液，其次选等渗盐水。 体重、出入量、CVP、Swan-Ganz管。 缺水纠正后注意预防低钾血症。
(二)低钠性缺水
• Definition: [Na+] < 135mmol／L • 又称慢性缺水、继发性缺水 • 低钠性休克
Acute Hyponatremia
等容量性或高容量性低钠血症
• • • • 大多数外科低钠血症为常容量或高容量性 限制游离水的输入 有症状的低钠血症可输3％NaCl或5％NaCl 低钠血症 > 48h者输3％NaCl或5％NaCl易 发生脑桥脱髓鞘，血[Na+]纠正速率≯0.5 mmol／(L·h)。 • 急性低钠血症的治疗目标是使血[Na+]达 125mmol／L以上或症状缓解，不必将血 [Na+]纠至正常。
5％
• TBW is divided into an ICF compartment, comprising 40% of total body weight, and an ECF compartment, comprising 20%. The ECF compartment consists of a plasma or intravascular compartment, comprising 5% of total body weight, and an interstitial compartment, comprising 15%.
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临床表现
• 轻([Na+] < 135) ：疲乏、头晕、手足麻木 • 中([Na+] < 130) ：CVS (BP、P、脉压 、 静脉萎陷、直立晕倒、尿少) • 重([Na+] < 120) ：CNS(惊厥、腱反射 、 木僵、昏迷、常有休克) • 病史 • 临床表现 • 化验：
体液丢失量的估计
• 体重5％ (ECF 25％)——低血容量(BP、 P、四肢湿凉) • 体重6％ ~ 7％ (ECF 30％ ~ 35％)——严重 休克
休克的临床表现和程度
血容量丢 失百分比 ＜20％ 20％~40 ％ ＞40％ 脉率 (bpm) ＜100有 力， ＞100， 弱 ＞140， 扪不清 SBP 脉压 正常 稍降 下降 下降 ＜70 明显 下降 CNS 正常 尿量 正常
Therapeutic aggressiveness for the correction of hyponatremia is determined by its acuteness and/or the presence of serious symptoms (seizure, coma) ——not by the plasma [Na+].
正常人每日的水代谢
• 排出水：2000～ • 需水量：2000～ 2500 ml 2500 ml 皮肤：500 ml； 食物：700 ml 呼吸：400 ml； 内生水：300 ml 大便：100 ml； 饮水：1000～ 肾脏：1000～ 1500 ml 1500 ml (排600 mmol废物) 至少 需要500 ml尿。
第一节 概述 General Consideration
♂＞♀ 瘦＞肥 儿童 ＞老年
60％ 50％ 75％~80％ 50％~52％ • Water constitutes 50-70％ of body weight depending mainly on the amount of fat present. Total body water content is slightly higher in men, is most concentrated in skeletal muscle, and declines steadily with age.
目的和要求
• 复习体液平衡(fluid balance)的基本理论。 • 熟悉各型缺水、低血钾症和高血钾症的临床表现、 诊断和防治方法。 • 熟悉代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表 现、诊断和治疗。 • 掌握外科病人体液失调临床处理的基本原则、补 液量的计算。 • 熟悉几个与休克相关的名词，如：急性缺水、慢 性缺水、低钾血症、高钾血症、低钾血症、阴离 子间隙。
诊断
尿比重(< 1.010) 、尿[Na+] 、尿Cl- 、尿 渗透压 。 血[Na+] < 135mmol／L 、BUN 血液浓缩(RBC、Hct、Hb)
治疗
• 等渗盐水或高渗(3％ ~ 5％)盐水 • 公式：缺Na+(mmol) = ∆[Na+] TBW 需生理盐水(L) = 缺Na+(mmol)／154 • 不能完全依靠公式补钠，要勤观察，根据 临床试验和实验室指标的变化随时调整。
Chronic Hyponatremia
1. Source of EFW is always needed, but usually is
not the important component of the problem. 2. Reason for ADH: • Low “effective ” ECF volume • Pain, anxiety, nausea, psychosis • Endocrine reasons (adrenal, thyroid, pituitary) • Metabolic disorder (e.g., porphyria) • Drugs (e.g., morphine, clofibrate, tricyclic antidepressants, and antineoplastic agents) • None of the above
Cell in a hypotonic solution
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(一)等钠性缺水
• 又称急性缺水、混合性缺水 • 外科最常见的缺水。[Na+]正常 • 急性期ECF丢失，慢性期ECF和ICF均丢失
病因
• 消化液急性丢失 • 体液聚积于第三间隙(创伤、感染、肠梗阻)
临床表现
• CVS——低血容量(BP 、P 、肢凉) • CNS——头晕、乏力、嗜睡。 • 组织——皮肤丰满度