急性心肌梗死的介入治疗幻灯片

I IIa IIb III
对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支 传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生 36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接 PCI术。
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PCI 在心源性休克时的处理
心源性休克
休克早期，根据院内临床表现诊断
如果以下 3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗：
1. 行急诊PCI 时间超过 90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过 3 小时 3. 没有溶栓禁忌症
若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形 时，可考虑行直接PCI术：
I IIa IIb III
a. 严重的充血性心力衰竭 b. 血液动力学或心脏电学不稳定
c. 持续的（心肌）缺血症状
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挽救性 PCI治疗
I IIa IIb III
年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻 滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时 内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。
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心源性休克PCI
? 12小时内的时间窗变宽。多支血管病变
应积极考虑。
? 在特定多支罪犯血管并存时，应多支血
管病变PCI 。
? IABP
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溶栓后PCI
? 12--24小时行冠造加PCI ? 出院前症状驱使的PCI
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STEMI 接受直接 PCI治疗:
一般观点
I IIa IIb III
? 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心 肌梗死病人（包括后壁心肌梗死）。
重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。 （Ic）
? 〈 3小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但
倾向PCI，因可降低卒中。
? 3~12小时患者， PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。（Ic） ? 支架优于单纯球囊扩张。
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易化PCI
指在胸痛或其他症状出现后12小时 内计划实施介入治疗，而在接诊到实施 PCI的这段时间内行溶栓治疗或GPIIb/IIIa 受体抑制剂治疗。
安排立即转往具备行介入治疗条件 的医疗机构
主动脉内球囊反搏术
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PCI 在心源性休克时的处理
心源性休克
休克早期，根据院内临床表现诊断
如果以下 3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗：
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补救性（挽救性）PCI
? 补救PCI ：指溶栓失败后进行的PCI治疗。溶栓45~60
分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的ST段未能回落 应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明显的冠 脉病变伴〈TIMI3级血流）。
? 主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶
栓和保守治疗。
? 支架优于单纯球囊扩张。
如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。
介入治疗通常作为首选
在有外科支持的有经验的PCI中心
门诊到球囊扩张时间小于90分钟
高危病人
心源性休克、Killip分级≥ 3
?有溶栓禁忌症 包括增加出血和颅内出血几率
?症状持续并延长
发病超过3小时
?急性ST段抬高性心肌梗死的诊断可疑
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STEMI病人再灌注治疗方式的选择
? 能在起病12小时内施行PCI。
能在起病 90分钟内行球囊扩张术。
经由有经验的医师操作 (独立操作> 75次/年)
具备一定条件的导管室（为 STEMI患者行PCI术超过 200 次/年，并至少有36次为直接PCI术） 有心脏外科技术支持
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STEMI 接受直接PCI治疗:
特殊观点
I IIa IIb III
从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时 间应在90分钟内。
I IIa IIb III
若发病超过3小时，首选PCI术。
I IIa IIb III
发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/ 或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者应行直接PCI术。
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STEMI 接受直接 PCI治疗:
特殊观点
I IIa IIb III
若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性 PCI术：
a.血液动力学或心脏电学不稳定
b.持续的（心肌）缺血症状
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PCI 在心源性休克时的处理
I IIa IIb III 对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导 阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小 时内或休克发生18小时内行直接PCI术。
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直接PCI
? 指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先
前未接受溶栓治疗。
? 23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，
心功能等指标优于静脉溶栓。PAMI ，GUSTO-Iib，PRUGUE-I， PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia ）
? 如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严
急性心肌梗死的介入治疗
西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮
1
时间就是心肌
症状识别
呼叫医疗机构
入院前处理
急诊科
心导管手术室
心肌细胞死亡增多
延迟开展再灌注治疗
2
再灌注
患者
转运
目标
D-N ≤ 30 分钟 5 分钟 < 30 分钟
D-B ≤ 90 分钟
入院
媒体参与对患者的 宣教
入院前心电 图
? MI 治疗委托同意书
? （选择）再灌注治疗方法
拨打急救电 话后的紧急 处理更为重 要
再灌注
节约再灌注时 间的方法
3
STEMI病人再灌注治疗方式的选择
第一步: 评估时间和风险
从开始发病起计 STEMI本身的风 溶栓的风险
时
险
对转运病人至有 条件行PCI手术室
的时间要求
4
STEMI病人再灌注治疗方式的选择
第二步: 选择再灌注治疗具体方式
第二步: 选择再灌注治疗具体方式.
如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。
溶栓治疗通常作为首选
? 早期再灌注(包括起病和介入治疗准备时间在内≤ 3 小时 )
介入治疗不作为首选
?心导管手术室被占用或不可用 ?血管操作不便 ?不能送到有经验的PCI中心
介入治疗有延误
?转运时间长 ?门诊到球囊扩张时间大于90分钟。 ?门诊到球囊扩张时间减去接诊到接受溶栓治疗时间＞1 小时
I IIa IIb III
对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和 /或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者，也应施行挽 救性PCI术。
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挽救性 PCI治疗
I IIa IIb III 年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞 且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休 克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。