代谢性酸中毒

代谢性酸中毒

和遗传性代谢病同济医院王慕逖

•高危筛查诊断阳性率12.5%•代谢性酸中毒占90% 以上

代谢性酸中毒的血气特征

•动脉血PH 降低

•[ HCO3 –] 降低

•PaCO2 降低

血气报告分析图

A.急性呼吸性酸中毒

B.慢性呼吸性酸中毒

C.慢性代谢性碱中毒

D.急性低碳酸血症

E.慢性低碳酸血症

F.慢性代谢性酸中毒

G.急性代谢性酸中毒

N.正常

◆碱储备损耗性酸中毒

•腹泻→胃肠液丢失→电解质损失→低

血钾、尿PH 增高

•肾小管酸中毒→HCO3 –丢失、肾泌H+

排出减少

障碍、尿中NH

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•重症感染、休克、心衰、缺氧……•惊厥、肝功能衰竭……

◆伴有肾小管酸中毒的遗传代谢病

•胱氨酸病•Fanconi综合征•Löwe综合征•糖原累积病Ⅰ型•遗传性果糖不耐症•半乳糖血症

•酪氨酸血症(肝肾型)•肝豆状核变性

◆有机酸累积性酸中毒

•呼吸链、三羧酸循环缺陷

•丙酮酸脱氢酶缺乏

•脂肪酸氧化缺陷

•各种有机酸尿症

•糖代谢缺陷病

◆阴离子间隙

•anion gap(AG) = [ Na+ ] -{ [Cl–] + [ HCO3–] }•包括：乳酸根、乙酰乙酸根、3 –OHB

根、磷酸根、血浆白蛋白等

•正常值：10 ~15 mmol/ L

◆有机酸累积性代谢性酸中毒的临床表现

•酸中毒

持续的轻度酸中毒，症状不明显

持续酸中毒的基础上有急性重度发作

反复发作的重度代谢性酸中毒，发作期间一切正常

•常同时呈现：低血糖、高血氨、厌食、呕吐、嗜睡、神志迷糊、昏迷……

•血气显示代酸；AG增高者必须检测血乳酸、3 –OHB、乙酰乙酸、尿有机酸

线粒体病(Mitochondriopathies)

◆线粒体含有40余种蛋白组成的约50余种酶(或酶复合体)，其氧化磷酸化作用是提供机体化学能量的基础。

◆线粒体病

•呼吸链功能缺陷

•PDH、PC 缺陷(高乳酸血症)

•脂肪酸氧化障碍

•戊二酸血症，Ⅱ型

•氧化磷酸化功能缺陷

•酮体代谢障碍

◆呼吸链功能缺陷的特点

•发病于各种年龄

•快速发展的进行性病程

•不同组合的各种系统器官受损

◆呼吸链功能缺陷的常见临床表现肌肉：全身性肌张力低下、乏力、软

弱、睑下垂

中枢神经：嗜睡、昏迷、精神运动发育迟

缓、痴呆、共济失调、肌陈挛、

癫痫、皮层盲

眼：震颤、白内障、视神经萎缩、色

素性视网膜炎

心：心律失常、传导失常、心肌病变

◆呼吸链功能缺陷的常见临床表现(续)

肝：肝大，进行性肝功能衰竭

肾：肾炎、肾小管病变，肾功竭

消化系统：反复呕吐、腹泻

内分泌：矮身材、糖尿病、甲旁低

血液系统：全血细胞减少，大细胞性贫血

◆呼吸链功能缺陷的实验室检测

•乳酸、丙酮酸测定空腹及餐后血标本、CSF •尿有机酸分析

•氨基酸分析血、尿、CSF

•器官功能检测

•器官影象学检查

•肌活检

•酶学检测

•分子生物学检测

丙酮酸脱氢酶缺乏

◆PDH组成E1，丙酮酸脱氢酸；E2，二氢硫辛酰胺转乙酰酶；

E3，二氢硫辛酰胺脱氢酶；E4，X蛋白

◆PDH E1缺乏

•临床最多见，新生儿期以急重症酸中毒为主；婴儿期多以精神神经发育滞迟、癫痫等为主；少数表现为Leigh’s病

•实验室血：乳酸，丙酮酸增高；L / P比值正常；

尿：大量乳酸及2-羟基丁酸排出

◆PDH E3缺乏

•临床与E1缺乏导致者无区别，但未见新生儿病例；

•实验室血：支链氨基酸增高；

尿：如同E1者外，尚有α-酮戊二酸，α-羟戊二酸，α-羟异戊酸大量排出

丙酮酸羧化酶缺乏

•A型出生数月即呈现精神神经发育滞后、发作性酸中毒；血浆丙、脯氨酸增高；L / P

比值正常；尿乳酸及α-酮戊二酸增高。

•B型新生儿期即发生持续重症酸中毒。血浆瓜、赖、脯氨酸增高；尿乳酸、α-酮戊

二酸增高。L / P比值增高。

◆治疗

•纠正酸中毒, 保证热量、水盐供给

•避免应用影响呼吸链功能的药物

•生酮饮食

•L-肉碱50~100 mg / kg •d

•避免饥饿、感染、过度劳累

◆特殊治疗

•辅酶Q4~5 mg / kg •d

•核黄素3~20 mg / kg •d

•Vit K 10.4mg / kg •d

•Vit C50~60mg / kg •d

•Vit B 125~100mg / kg •d

•Vit E 100~300mg / d

◆脂肪酸氧化障碍

•FA的氧化过程提供机能所需的80 %能量•FA的氧化由多种能量供给不足和毒性中间

代谢产物的酶催化

•任一酶的缺陷即导致累积

代谢通路图

CPT:肉碱棕榈酰基转移酶Translocase:易位酶VLCAD：甚长链脂肪酸脱氢酶FAD：黄素腺嘌呤二核苷酸ETF：电子转移黄素蛋白LCHAD：长链脂肪酸水化酶+脱

氢酶+酮硫解酶