彩色多普勒超声诊断对小儿法洛四联症手术的指导意义

彩色多普勒超声诊断对小儿法洛四联症手术的指导意义

发表时间：2010-09-10T16:55:12.233Z 来源：《中外健康文摘》2010年第19期供稿作者：冯爱斌

[导读] CDE检查TOF具有较高准确性。LVEDV指数、McGoon指数、Nakata指数、肺动脉瓣环内径对TOF手术方案的选择及预后评估有重要意义。

冯爱斌 (黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院 154100)

【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)19-0036-02

法洛四联症发病率在发绀型先天性心脏病中位居首位，目前以超声心动图作为主要的术前诊断方法。本文回顾我院手术治疗的38例TOF术前超声检查结果，与手术结果对照。

1 资料与方法

1.1研究对象我院手术治疗的38例TOF患儿，男22例，女16例，年龄2～10岁，平均3．5岁。所有患儿术前超声诊断及术中所见均证实为TOF。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器：使用飞利浦iE33超声心动图诊断仪，探头频率分别为3～8MHz、1-5HM及飞利浦 HDI5000超声诊断仪，探头频率分别为4-7MHz、2-4HMz。

1.2.2对每位患者，分别观察其室间隔缺损(VSD)位置、大小，主动脉骑跨率，右室前壁厚度、冠状动脉走行，漏斗部内径，肺动脉瓣环内径，左右肺动脉近第一分叉处内径及横膈水平降主动脉内径，并分别计算LVEDV指数、McGoon指数及Nakata指数。计算方法，LVEDV指数=LVDEV／体表面积，McGoon指数=左右肺动脉近第一分叉处直径之和／横膈水平降主动脉内径，Nakata指数=左右肺动脉近第一分叉处截面积之和／体表面积，小儿体表面积=选择LVEDV指数≥30ml／m2，McGoon指数≥1．5，Nakata指数≥150mm2／m2的29例患者及5例LYEDV指数≥20ml／m2，McGoon指数≥1.2，Nakata指数≥120mm2／m2，身体状态及发育良好的患者行根治术，另4例行姑息术。肺动脉瓣环内径应与体重呈正相关，一般认为，体重≤3 kg的，瓣环内径以体重×2为标准；体重≤12kg的，瓣环内径以体重×1为标准；体重≤40kg的，瓣环内径以体重×0.5为标准，如小于上述标准，则考虑行换瓣术，本组有3例行换瓣术。

1.2.3统计学方法计数资料用均数±标准差表示，将超声测值数据组与手术对照，组间采用配对t检验和直线相关分析作统计学处理。以P<0．05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术证实的38例TOF，术前均确诊为TOF。其中34例行根治术，3例同时行肺动脉瓣换瓣术，另4例行姑息术。本组TOF合并多种其他畸形：合并房间隔缺损4例，动脉导管未闭3例，完全性肺静脉异位引流1例，右冠状动脉走行异常1例，冠状静脉漏顶型缺损1例，术前均已明确诊断。本组38例 TOF术后证实均存在漏斗部狭窄，其中15例合并肺动脉瓣狭窄，即复合型肺动脉狭窄。左肺动脉起始部狭窄5例。术前超声有36例做出明确诊断，1例肺动脉闭锁患者超声做出提示性诊断，另1例左肺动脉缺如患者超声提示左肺动脉显示欠清，并于术前行64排CT证实后手术。超声测得的VSD大小，主动脉骑跨率较手术测值略小，但与其均呈高度正相关。胸骨上窝切面测得的左右肺动脉内径较胸骨旁测值准确，与手术结果更接近，两者差异显著(P<0．05)。超声估测的LVEDV指数为12.8～58.0 ml／m2，平均(35．1±11．0)ml／m2，McGoon指数为0．8～2．5，平均(1．7±0．4)，Nakata指数为78～351，平均(185±78)mm2／m2。

3 讨论

TOF是发绀型先心病中最常见的类型，发病率占整个先心病的8％～10％。TOF从严格意义上讲包括：漏斗部狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右室肥厚。因此，只有存在圆锥隔前移造成漏斗部狭窄时才称为TOF。当漏斗部狭窄与肺动脉瓣狭窄同时存在时称为复合型肺动脉狭窄，在超声频谱多普勒上有特异性征象，即在收缩期肺动脉瓣狭窄的高速、对称、圆钝的射流束上叠有漏斗部狭窄的“镰刀样”射流束。超声对复合型肺动脉狭窄的明确诊断对指导手术有重要意义：对漏斗部狭窄需行右室流出道疏通术；对于肺动脉瓣狭窄，则需根据瓣环体重相关公式判定瓣环狭窄程度，决定是否行换瓣术。TOF术前必须仔细检查冠状动脉的解剖、走行，当冠状动脉分叉横跨右室流出道时对外科手术有重要指导意义。通常TOF术需切开右室流出道，但对冠状动脉走行异常，横跨右室流出道情况，手术时需谨慎，避免切断冠状动脉。影响TOF疗效最大的因素是肺动脉发育情况，尤其是左右肺动脉分支的发育，与手术方案的选择密切相关。以往多采用DSA或MRI计算McGoon及Nakam指数，但因价格贵，费时长，很难普及到临床应用。Hiraishi S等通过大量试验发现超声测得的McGoon指数与DSA测值高度相关，提示超声可作为一种更为方便、经济、可行的方法用于评估肺动脉的发育。Fontan F等认为评估肺动脉发育情况时，要测左右肺动脉开口，中端及远端近第一分支处的内径。我们体会，胸骨上窝短轴切面可以清晰显示右肺动脉开口，中端及第一分支。在此基础上将探头顺时针向左外旋转即可最大程度暴露左肺动脉，测值较胸骨旁切面准确，且不受肺气及肋间隙的限制，低估率明显减小。TOF常合并左肺动脉起始部狭窄，检测时应仔细观察左右肺动脉开口，中端及近第一分支处内径，注意有无节段性、局限性狭窄，在相对最窄处测量，计算的 McGoon及Nakata指数能更精确的反映肺动脉的发育情况。从理论上讲，TOF根治术要求McGoon指数≥1.5，Nakata 指数≥150mm2/m2，LVEDV指数≥30ml/m2，但目前肺血管发育差、左室容积小己不是手术的绝对禁忌症，需根据患儿的病情轻重、年龄、体重、是否合并其他畸形等具体情况具体分析。本组有5例McGoon指数≥1．2，LVEDV指数≥20ml／m2，Nakata指数≥120mm2/m2，无明显迂曲侧枝血管及其他畸形，身体状态、生长发育均良好的患者行根治术，也取得了满意效果。但对于McGoon指数<1.2，Na- kata指数<120 mm2／m2，LVEDV指数<20ml／m2情况，则必须行姑息术，否则术后可能出现低心排综合征，甚至死亡。

综上，CDE检查TOF具有较高准确性。LVEDV指数、McGoon指数、Nakata指数、肺动脉瓣环内径对TOF手术方案的选择及预后评估有重要意义。

参考文献

[1] 汪曾炜.法洛四联症姑息手术[M].见汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学.北京：人民军医出版社，2003.

[2] Godart F,Qureshi SA,Simha A,et al Effects of modified and classic Blalock\|Taussing shunts on the pulmonary arterial tree［J］.Ann Thorac Surg,1998.

[3] 张志梁，朱洪生，冯卓荣，等.法乐四联症矫正术前后左心室容积及收缩功能［J］.中华胸心血管外科杂志，1993.