非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 ppt课件

凝血过程
华法林禁忌
➢ 围手术期或外伤 ➢ 明显肝肾功能损害 ➢ 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） ➢ 凝血功能障碍伴有出血倾向 ➢ 活动性消化性溃疡 ➢ 妊娠 ➢ 其他出血性疾病
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
非瓣膜病心房颤动患者应用新型口 服抗凝药物中国专家建议
主要内容
➢前言 ➢分类 ➢房颤的并发症 ➢房颤的抗凝治疗
精品资料
前言
➢ 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) ➢ 男性多于女性 ➢ 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% ➢ 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
沙班 ）
欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适
应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和 出血风险后均应该优先选择NOAC。鉴于上 述证据本建议推荐下列情况下优先使用 NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患 者，包括不能或不愿监测INR。（2）未经过 抗凝治疗的患者。（3）以往使用华法林出现 出血或INR不稳定的患者
(一)特异性定量指标
定量评价NOAC抗凝强度的实验室指标在临床中 并非常规。INR不适于监测NOAC。蝰蛇凝血时间 可定量评估达比加群的活性，如蝰蛇凝血时间升高3 倍提示出血风险增加。稀释的凝血酶时间与达比加 群的血浆浓度呈直线相关。但是，遇到急诊手术时， 还不清楚安全的稀释凝血时间界值。显色底物法抗 Xa因子活性可评估利伐沙班和阿哌沙班的血浆浓度。 但是，还不清楚提示出血或血栓危险升高的界值。 稀释PT或调整可以定量评价因子Xa抑制剂的抗凝作 用。
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
Dabigatran（达比加群酯）
VIIIa IXa Va AT
Xa
II (thrombin) IIa
Fibrinogen
Fibrin
Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.
胃肠外
TFPI (tБайду номын сангаасfacogin)
APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123)
• NOAC与凝血检测
• 服用NOAC无需进行常规凝血监测。但是在某 些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作 用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用 药、可疑过量等。NOAC对凝血指标影响的最大 程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后 2~4h。此外，应该估算不同患者NOAC的半衰期， 如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期差异很大。 需要注意的是，明确服药时间与凝血指标的采血 时间十分重要。
INR增高或发生出血性并发症的处理
HAS-BLED出血风险积分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
新型抗凝剂
口服
TTP889
TF/VIIa
X
IX
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42
房颤与心动过速性心肌病
➢ 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 ➢ 具有可逆性
抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
老 新
≥2分口服抗凝治疗
抗凝药的选择
CHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林 CHADS2评分≥2分: 华法林
房颤与心衰
➢ 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
➢ 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
➢ 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
➢ ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显 增加近期和远期死亡率
Idraparinux
DX-9065a Otamixaban
APC AT sTM TF TFPI
活化蛋白 C 抗凝血酶 可溶性血栓调节素 组织因子 组织因子途径抑制物
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
房颤分类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
心房颤动的并发症
➢ 房颤与栓塞 ➢ 房颤与心衰 ➢ 房颤与心肌缺血 ➢ 房颤与心动过速性心肌病
华法林
➢ 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
➢ 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 ➢ INR值持续稳定，每4周监测1次 ➢ INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）
（一）药物代谢动力学特点
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次 或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全 患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物 利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的 变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药 物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和 P-糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时 禁忌或谨慎。（表1）