免费孕前优生健康检查项目(乡镇)软件资料
免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表
优生知识讲座记录表
（第期）
填表人（签字）：填表时间：年月日
健康教育活动记录表
负责人（签字）：
填表时间：年月日
孕前优生咨询指导要点
女方姓名年龄男方姓名年龄
家庭住址：省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)
联系电话：
（逐项打“√”，记录健康指导主要内容）
1.女性最佳生育年龄为24-29岁，建议在此阶段怀孕。推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。
2.计划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。
3.多数情况下，夫妇将会在随后的3-6月内如愿怀孕。为此从现在开始，注意做到以下几点：
（1）健康的饮食对于妊娠极为重要。食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、矿物质和其他营养素。肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。
（2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。必要时在医师指导下科学补充叶酸。
（3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“二手烟”。
（4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。切忌自我用药。
（5）避免密切接触宠物。
（6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。
4.妇女月经过期5-7天，提示可能怀孕，应及时到计划生育技术服务机构随访，获得早孕健康指导。
5.如果6个月或更长的时间还没怀孕，建议夫妻双方共同接受进一步咨询、检查和治疗。
6.其他：
接受指导者签名：妻子日期年月日
丈夫日期年月日
医师签名：日期年月日
青川县免费孕前优生健康检查项目乡镇培训内容
一、服务对象
1、夫妻双方或一方是青川县户籍，符合生育政策且计划怀孕的夫妇。
2、夫妻双方户籍不在本县，但在本县居住半年以上，符合生育政策且计划怀孕的夫妇。
二、服务流程
1、村计生服务员对目标人群进行摸底调查，乡镇计生办进行汇总确认。
2、乡镇计生办填写并发放《免费孕前优生健康检查服务卡》，并告知服务对象凭《免费孕前优生健康检查服务卡》、身份证、结婚证、户口本、夫妻合影照1张到县人民医院五楼建立家庭档案、接受健康教育和免费孕前优生健康检查。
3、乡镇计生办或服务站到县计生服务站领取评估告知书，并及时告知服务对象评估结果，如为一般人群给予咨询指导。
4、乡镇计生办或服务站随访确定早孕并记录，建议定期接受孕期保健。
5、乡镇计生办或服务站记录妊娠结局。
6、项目信息每月2日前汇总上报县服务站。
三、服务内容
1、优生健康教育（男女双方）
2、病史询问（男女双方）
3、体格检查（男女双方）
4、实验室检查9项：①阴道分沁物（女方）②血常规检验（女方）③尿常规检验（男女双方）④血型（男女双方）⑤血清葡萄糖测定（女方）⑥肝功能检测（男女双方）⑦乙型肝炎血清学五项检测（男女双方）⑧肾功能检测（男女双方）⑨甲状腺功能检测（女方）
5、病毒筛查4项：①梅毒螺旋体筛查（男女双方）②风疹病毒IgG抗体测定（女方）③巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体测定（女方）④弓形体IgM和IgG抗体测定（女方）
6、妇科超声常规检查（女方）
7、风险评估和咨询指导（男女双方）
8、早孕和妊娠结局跟踪随访（男女双方）
四、检查前的准备及注意事项
1、服务对象检查当日需空腹。
2、女方需充盈膀胱并避开月经期。
五、免费孕前优生项目乡镇软件资料
孕前优生健康教育培训花名册
早孕及妊娠结局随访登记表
尿妊娠试验结果:0未做1阳性2阴性3可疑B超检查结果:0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其它如末次月经不详者,请医生根据检查结果失算出孕周,并在备注栏内做好记录
人群分类:填写孕前优生健康检查时的风险评估分类,即一般人群或高风险人群
孕前优生健康检查情况登记册
出生儿缺陷登记册
注：人群分类；填写孕前优生检查时的风险评估分类，即一般人群或风险人群
确认时间; 1产前2产后七天内3产后七天以上
诊断级别；1省级医院2地（市）级医院3县（区）级医院4其他
妊娠结局；0死产1存活2出生后七天内死亡3出生后8-28天内死亡4出生28天后死亡
编号：
早孕随访记录表
姓名年龄（周岁）
家庭住址：省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)随访机构：省（区、市）县
末次月经时间年月日
□是否确定末次月经0 否 1 是
□服用叶酸及开始时间0未服用1停经前至少3个月2 停经前1-2月3停经后
□服用方法0未服用1规律服用2不规律服用
□是否进食肉类、蛋类0否1是
□是否厌食蔬菜0否1是
□丈夫有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少3 不变4增加
□妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少3 不变4增加
□妇女本人有饮酒习惯，是否减少0不饮酒1是2减少3 不变4增加
□停经后是否接触下列有害因素0 否 1 是（可多选，请打“√”）
□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他）
□停经后是否有下列症状或疾病0 否1 是（可多选，请打“√”）
□阴道流血□发热38.5℃以上□腹泻□腹痛□流行性感冒□病毒性肝炎□其他
□停经后是否用过药物0 否 1 是（请注明药物名称）
确诊早孕机构
1本机构确诊2转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构□乡镇卫生院□乡级计划生育服务机构□其他机构）3 其他情况
□尿妊娠试验结果0 未做1阴性2阳性3可疑
□B超检查结果0 未做1已妊娠 2 未妊娠 3 不能确定4其他
如为异常或不确定，请描述
□对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差
日期：年月日随访者签名：
编号：
妊娠结局记录表
姓名年龄：联系电话：
家庭住址省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)
随防机构省（区、市）县(区)
本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）
1正常活产2早产3低出生体重4出生缺陷（请填写出生缺陷而登记表）
5自然流产6医学性人工流产7治疗性引产8异位妊娠9死胎死产
10其他
妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：
胎婴儿性别：1男2女3两性畸形4不详
出生体重: 克
是否为多胞胎1是2否
分娩方式：1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他
胎数：1单胎2双胎3多胎
分娩日期年月日分娩孕周周
分娩地点省（区、市）县(区)
分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明）
分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他
婴儿42天内存活状况
0非活产1存活2出生后7天死亡3出生后8—28天死亡4出生28天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况
日期：年月日随访者签名：
编号：
出生缺陷儿登记表
填表人填表机构填表日期年月日
编号： 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
妻子姓名年龄联系电话
丈夫姓名年龄联系电话
家庭住址：省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)
□1．在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，
建议定期接受健康教育与指导。
具体建议：
□2．夫妇仅一方（男方/女方）接受检查评估，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素，建议另一方（男方/女方）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：
□3．在已接受检查的项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体建议如下：
医师签名：日期年月日
受检人签名：妻子日期年月日
丈夫日期年月日
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