腋窝解剖及腋窝清扫

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图1 三组腋淋巴结转移率比较 50 40 30 20 10 0 I组 II组 III组
腋淋巴结转移率
目前对腋窝淋巴结的认识
❖ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结是解剖学上的人为分组，不是Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ站的概念，在乳腺癌转移行为上3 组淋巴结为乳腺癌转移 的同一站淋巴结，均可能为乳腺癌转移的第一站淋巴结。乳 腺的淋巴引流途径较为复杂，淋巴液既可以从位于皮下的乳 晕下淋巴丛回流，亦可以通过乳腺实质内的以及乳腺后间隙 的淋巴管回流；同时，淋巴结中肿瘤转移灶的形成不单纯决 定于是否有癌细胞到达，还取决于该淋巴结的生物学行为等 多种因素，仅仅以解剖学远近来确定腋窝淋巴结清扫范围并 非合理。因此，彻底的乳腺癌腋窝淋巴结清扫理论上应包括 上述所有3 组淋巴结，称全腋窝淋巴结清扫。目前《外科学》 中提出，常规腋窝淋巴结清扫的范围包括Ⅰ、Ⅱ组淋巴结， 应称为部分腋窝淋巴结清扫［2］。
❖ Ⅲ组（levelⅢ）：是指位 于胸小肌内侧的腋 淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁 骨下淋巴结
腋窝淋巴结分组
传统分组：
1、外侧群：上臂内侧 2、前群：胸外侧动静脉周围(胸肌淋巴结) 3、后群：胸背动静脉和胸背神经周围（肩胛下 淋巴结） 4、中央群：腋窝中央疏松组织内 5、尖群：胸小肌内侧淋巴结(Halsted淋巴结) 另: 胸大小肌之间为Rotter淋巴结
腋窝内神经的 走行和作用
❖ 胸长神经 在腋窝后外侧走行，逐渐接近胸壁 并在前锯肌第三锯齿以下与前锯肌贴近。与 胸外侧动脉走行方向大致相同。
作用: 支配前锯肌
❖ 胸背神经 腋窝深部向下方走行，与胸背动静 脉并行并交叉后到达背阔肌。
作用: 支配背Βιβλιοθήκη 肌腋窝内神经的 走行和作用
❖ 肋间臂神经 于前、侧胸壁移行处,即胸长神 经前方2～3cm ,穿出第2 肋间,自胸外侧静脉 前方或后方,横跨腋窝,与胸长神经走行垂直, 穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,进入上臂后 内侧。
作用: 腋窝后方、上臂内侧皮肤感觉
腋窝内神经的 走行和作用
胸外侧神经 经胸小肌内前方与胸肩峰动 脉胸肌支伴行
作用: 支配胸大肌锁骨部及胸骨部
胸内侧神经 绕胸小肌外侧缘或穿胸小肌 作用: 支配胸小肌和胸大肌外侧半
神经切断的后果
❖ 胸长神经 前锯肌麻痹,肩胛骨运动障碍及上肢上举
困难
不可断
❖ 胸背神经 背阔肌麻痹,上臂向后方旋转困难 不可断
腋窝解剖及腋窝清 扫相关事项
普通外科 李朝
腋窝淋巴结分组腋窝淋巴结的分组以 胸小肌为界限标志分为３组（level）
❖ Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺 外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋 巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结） 也归于本组，又称胸小肌外侧组或腋组；
❖ Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉 淋巴结，又称胸小肌后组或腋中组；
❖ 肋间臂神经 上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻 木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感,多成为 患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一 尽量不断
❖ 胸内侧神经\胸外侧神经 胸大小肌麻痹,上臂内 收无力 改良根治术不可同时断
腋窝内血管神经的 走行和作用
❖ 胸外侧动静脉 在胸小肌后方起自腋动脉， 沿胸大肌外缘下行，营养胸大肌和乳腺
❖ 胸背动静脉 肩胛下动脉在大圆肌内侧起自 腋动脉，移行为胸背动脉，在背阔肌内侧， 沿肩胛下肌下行，营养背阔肌
❖ 胸肩峰动脉 在胸小肌止点内侧起自腋动脉， 其胸肌支穿过胸锁筋膜，营养胸大小肌
血管切断的后果
❖ 静脉均可断 ❖ 胸背动脉 背阔肌萎缩 不可断 ❖ 胸外侧动脉 胸大小肌萎缩 尽量不断 ❖ 胸肩峰动脉 胸大小肌萎缩 有争议
目前的共识
❖ 2011 年原卫生部《乳腺癌诊疗规范》和《外 科学》中均明确提出，临床腋窝淋巴结阳性 乳腺癌病人手术时应常规实施腋窝淋巴结清 扫，清扫范围至少要包括Ⅰ、Ⅱ组腋窝淋巴 结。
腋窝内重要结构
❖ 一、血管
胸外侧动静脉 胸背动静脉 胸肩峰动静脉
❖ 二、神经
胸长神经 胸背神经 肋间臂神经 胸内侧神经 胸外侧神经