腹膜透析指南-PPT(精)

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CAPD处方
• 目标:充分透析和足够超滤 • 初始处方: 4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%开始 • CAPD后2-3周开始进行透析充分性检测
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腹 膜 透 析 的 充 分 性
• 评估和标准：
1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。
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当前研究的结论
• 增加腹膜清除(总Kt/V在1.7到2.3的范围内) 似乎并不降低有残余肾功能的腹透病人的 死亡率 • 增加腹透清除(总Kt/V在1.4到2.0的范围内) 似乎可以降低无尿病人的死亡率. • 更好的残余肾功能与较低的死亡危险相关 • 容量控制是腹透病人重要的结果观测指标
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132 98 40 0.75 1.75
132 98 40 0.25 1.25
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腹透方式
• 根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹 膜透析两种 • 根据透析液存留情况可分为持续性和间歇 性腹膜透析两种
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白天
夜晚
白天
夜晚
白天
夜晚
白天
夜晚
交换次数，n
持续腹膜透析处方。 A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)； B：持续循环腹膜透析(CCPD)。
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EAPOS研究
• 基线CCR,基线D/P资料对生存率无影响 • 年龄>65,营养不良,DM,超滤<750ml/24h生 存率低 • 无尿患者也可以有很好的生存率,存活率与超 滤量有关,与CCR及腹膜通透性无关
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2000
• • 指南15 每周CAPD的剂量（证据）：
1. 对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹 透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总 肌酐清除(CCr) 至少60 L/wk/1.73/ m2； 2. 对低转运或低平均转运的病人，CCr至少50 L/wk/1.73 m2
腹膜透析的适应症及透析充分性 的临床实践指南
北京协和医院肾内科 徐红
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• • • • •
患者的选择 置管 腹膜透析的充分性 出口和隧道感染 腹膜炎
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腹膜透析的发展史
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腹膜透析的发展史
• 20世纪20年代, PD已用于临床 • 20世纪60年代,Baxter公司在美国生产了第 一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋 装透析液 • 20世纪80年代,CAPD技术发展,Y型连接管的 应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球 透析总人数的15-20% • 2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月)
残肾Ccr=
尿肌酐(mmol/L) 血肌酐(mmol/L)
× 尿量(L/天) ×7＋
尿尿素氮(mmol/L) 血尿素氮(mmol/L)
× 尿量(L/天) ×7
腹透Ccr=
透出液肌酐(mmol/L)
血肌酐(mmol/L)
× 透出量(L/天)
×7
每周总Ccr=（残肾Ccr+腹透Ccr） 标准化Ccr (L/W1.73m2 BSA) =
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1袋双联系统透析液
一次性用品，每次使用后
丢弃，每日4袋
1个碘呋帽
一次性用品，每次换液时
更换，每日4个
2个蓝夹子
除非损坏，否则无需更换
1条连接短管
每六个月更换一次
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腹膜透析适应症
• 急慢性肾功能衰竭
– 愿意腹透 – 不耐受血透(心脏病,血管病变,幼儿) – 喜欢家中透析
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ADEMEX – 研究设计
• 965名受试者以1:1的比例随机分配到: – 当前腹透处方组(对照组) – 调整腹透处方组(以达到腹膜清除为60 L/wk/1.73m2) • 最小随访时间为两年 • 大约55%的病人无尿 • 排除下列病人： – 行CAPD治疗时处方不是每次2升每天4次交 换 – 测定的腹膜清除≥ 60L/week/1.73m2
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腹 膜 透 析 的 充 分 性
• 检查频率推荐： 1）透析开始后的 1个月和以后的每 6个月测定一次， 包括总 Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、 SGA、钙磷及iPTH等指标。 2 ）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次 残肾 Kt/V 和 Ccr，以便及时调整透析处方，直到残 肾Kt/V<0.1。
280 260
240 220 200 180
280 260
240 220 200 180
Dialy sis Hemodialy sis Peritoneal dialy sis Transplant
160
40 0
160
40 0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
1990
1992
1994
1996
95% CI: (0.80, 1.24)
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ADEMEX STUDY
• 两组的基线资料匹配 • 结果: - 两组结果(生存率)没有差别 - 腹透清除量不预测生存率 - 残肾清除预测结果 • 校正年龄,DM,ALB,DPI,无尿后,两组患者生存率 仍没有差别
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ADEMEX-Cox回归生存分析
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CANUSA研究资料的再分析
Bargman J et al. J Am Soc Nephrol 12: 2158- 2162, 2001
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墨西哥腹膜透析充分性研究 ADEMEX STUDY
• • • • 前瞻性随机对照研究 965名新老透析病人 试验假设:增加小分子清除可改善生存率 初级结果死亡率
Paniagua R et al. J Am Soc Nephrol 13: 1307-1320, 2002
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EAPOS研究
• • • • 欧洲多中心前瞻性随机对照研究 观察无尿APD患者的2年生存率 177名透析病人 调整APD处方使以达到CCR为60 L/wk/1.73m2 超滤达750ml/24h • 初级结果死亡率
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EAPOS：根据基线超滤进行的病人 生存率分析
1.0 0.9 Proportion Surviving 0.8 > 750 mL
0.7
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 Month 18 24 P = .005 < 750 mL
Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.
Modified from Golper TA ,disease of the kidney,6th ed.Boston, little, brown, 1997,pp2771-2805
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Dianeal PD-2 和 PD-4
腹透液
PD2 (mmol/L)
PD4 (mmol/L)
钠 氯 乳酸 镁 钙
• 肠道活动性炎症性疾病
• 身体体积限制
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标准Tenckhoff直管
腹 膜 透 析 通 路
标准尾端卷曲管
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腹透置管术
• 手术方式 1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。 2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。 3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。 • 术后休整期 1）尽可能在植管后二周开始透析。 2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量 （<1000ml）间歇性透析。 3 ）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲 洗，以防止导管堵塞。
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源自文库 CANUSA研究：肌酐清除值与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
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CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
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CANUSA研究的结论:
• Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR) ： – 每周Kt/V值每增加0.1单位 - RR值下 降6% – 肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下 降7% • 由于透析处方无变化,重新分析结果显示 残余肾功能决定患者预后,而不是充分性
2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等 3 ）营养状况：血清白蛋白 35g/L、SGA 正常、无明显贫血、饮
食蛋白摄入好等
4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱 5 ）钙磷代谢平衡，钙磷乘积 2.82-4.44mmol2/L2，iPTH 150-
300pg/ml范围内。
6）每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周Kt/V测定，代表了小分 子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。
Weekly Urea Kt/V
2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 Peritoneal Control Total Treated 1.62
P<0.001
57 54
63
P<0.001
2.13 1.8
2.27
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ADEMEX: 主要结果
p=0.9842
RR(Treated:Control)=1.00
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北京协和医院血液透析和腹膜透析 生存率比较
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HD vs PD conclusions:
• 腹透患者生存质量在许多方面优于血液透析患者， 与血透病人相比，腹透病人对自己的治疗更满意。 腹透不仅适合老年患者，更适合年轻患者和女性 患者。
PD剂量的目标值/策略
目标Kt/V 2.0 阈Kt/V 1.7
2005年度的K-DOQI指南正从目标值转向阈值
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HD vs PD
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根据透析方式分组的第一和第二年死亡率
新透析病人，矫正了年龄，性别，种族和原发病
First-year S econd-year
Deaths per 1,000 patient years at risk
1998
USRDS 2002 ADR
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死亡特异的危险因子评估
同时矫正了队列，性别，种族，年龄，原发病，合并症，BMI，GFR白 蛋白和血红蛋白
Relative Risk
1
1
0.94 HD PD
0
Cohort 1998-2000 (1995-97)
Vonesh et al. KI Nov, 2004
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标准腹透液组成
糖,g/dL 钠，mEq/L 钾，mEq/L 氯，mEq/L 钙，mEq/L 镁，mEq/L D,L-乳酸 袋容积 PH 1.5%,2.5%,4.25% 132 0 98 2.5,3.5 0.5,1.5 40 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0L 5.5
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腹膜透析尿素清除指数(KT/V)
• KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数. • 残余肾清除KrT/V,腹膜清除KpT/V • KT 为透析时间的尿素清除量，是通过收集 24 小时的腹透液，有残余肾功能需同时收 集 24 小时尿，采血化验尿素氮，根据公式 计算
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腹膜透析肌酐清除率（CCr）
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腹透置管术后
• 术后护理
1 ）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、 功能不良及导管相关感染的发生。
2 ）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，每周 换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。
3 ）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使 用盐水等清洁剂。术后洗澡使用专用贴膜,术后6月 同常人
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ADEMEX: 基线和治疗结果的小结
基线: 治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指 标，营养状态和残肾功能等方面一致 治疗: 治疗组病人肌酐清除增加了24%， Kt/V 增加了31%
Creatinine Cl L/week/1.73 m2
70 65 60 55 50 45 40 35 Peritoneal Control Total Treated 46 2.6
• 非肾脏病领域: 心衰、重症胰腺炎、 肝昏迷、药物中毒等
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绝对禁忌症很少
– 广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化 – 机械缺陷(外科无法修补疝,膈疝)
– 缺乏合适助手, 患者精神及生理异常无法 透析
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相对禁忌症
• 腹壁皮肤广泛感染
• 腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小
• 严重营养不良
• 严重高脂血症
每周总Ccr×1.73 实际体表面积
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腹膜透析充分性目标
透析充分性最小目标值在变化: • CANUSA研究 • ADEMEX研究 • EAPOS研究
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CANUSA研究：
• 多中心，前瞻性，队列研究, 观察2年存活率 • 680个美国和加拿大的新透析病人 • 方法: – 存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值来 分析 – 所有患者均4*2L方案,方案无变化