连续性血液透析(CRRT)的临床应用

常用的特殊抗凝法
肝素+鱼精蛋白
预冲:方法同肝素全身性抗凝 启始量:5-10/kg 维持量:滤器前 肝素5-10U/kg 滤器后鱼精蛋白 中和 监测: 滤器后 激活 全血凝血时间（ act）， 200-250 优点：出血危险下降，用于肝素剂量的检测 缺点：复杂 鱼精蛋白副作用（过敏：皮疹、肺水肿、休克等）
CRRT的临床应用
解放军第230医院 肾内科 黄道达
CRRT的临床应用
连续性肾脏替代治疗CRRT(continuous renal replacement therapy)技术在 不断地完善，临床应用范围也在日益扩大， 已经从肾脏病的治疗扩展到重危病人的急救
采用的方式方法多种多样，所以又有学者提 出了连续性血液净化CBP(continuous blood purification)的概念。
3、心肺体外循环
心肺体外循环后易出现血液稀释、液 体负荷过重。
应用SCUF或CVVH治疗，可以减轻组织水 肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻 力，改善氧合。
4、 充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血 量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负 荷增多。 部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张 剂等无反应。 应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷 。

置换液电解质成分（mmol/L）
钠： 钾： 钙: 镁: 磷: 氯: 糖:
135------145 3.5------4.5 1.1 0.6 1-----1.5 100 4
ＣＲＲＴ工作原理
小分子：尿素、肌酐、尿酸、磷酸、葡萄糖、 钾、钠、…… 中分子：ANP、β2-微球蛋白、内皮素、IL1β、IL-6、TNF 、 κ-轻链、λ-轻链、瘦素、 PTH、肾上腺髓质素、胰岛素、肝素、肌红 蛋白、…… 大分子：白蛋白、血红蛋白、凝血酶、免疫 球蛋白、纤维蛋白原、……
2、ARF伴脑水肿 透析失衡综合征是快速的弥散透析致 血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症 状。 CRRT 可以使血渗透压缓慢下降而减少 失衡综合征的发生，适合 ARF 伴脑水肿的 治疗。
3、ARF伴高分解代谢 患者在高分解代谢时需要营养支持，这 就需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。 CRRT 能保证持续清除多余的液体，为营 养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。
CRRT原理
正常人尿液生成 肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌 血滤 模仿人肾单位的滤过原理设计
滤器滤过 置换液：补充大量的与血浆和细胞外液 成分相似的液体，替代肾小管的功能
CΒιβλιοθήκη BaiduRT基本作用原理
溶质清除原理
透析 - 弥散基础上的溶质清除 滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 吸附 - 炎性介质、内毒素
泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
例如
BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 – 180 ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)
高容量血液滤过
Bellomo等将超滤量大于60L/d，定义为HVHF。 Ronco等提出超滤率20~35ml/(h•kg) 为传统剂 量，超过42.8 ml/(h•kg)则可认为是大剂量。 也有认为超过75L/d或大于3L/h才能称为高容量 血液滤过
总之，目前对于HVHF的治疗剂量尚无定论。

但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究 以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。
2、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）： CRRT清除体内多余的液体，减少肺内血管 外水分；
CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的 产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸 机致肺损伤的发生率；
二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的 作用，还可以纠正酸中毒。
对流-超滤
吸附
吸附为溶质吸附滤器膜的表面，是溶质清除 的第三种方式 吸附与溶质浓度关系不大，与溶质与膜的化 学亲和力及膜的吸附面积有关
CRRT作用方式
SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF-高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD-连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过
CRRT的适应症
尿少（尿量<200/hr） 无尿或极度少尿（尿量<50/hr） 高钾血症（[K+ ] >6.5mmol/L和升高) 严重酸中毒(PH<7.1) 氮质血症(尿素氮>30mmol/L或肌酐 >300umol/L) 心衰、肺水肿 尿毒症性脑病 尿毒症性心包炎 尿毒症性神经病变或肌病 严重高钠或低钠血症([Na+] >160或<115mmol/L) 高热 可滤过毒素的药物过量(如锂,万古霉素,普鲁卡因胺) 全身性水肿 利尿剂阻抗的心力衰竭 紧急或正在进行的大量血液制品的管理
乳酸酸中毒
最好的方法是CRRT治疗，用碳酸氢盐的置 换液或透析液进行CRRT治疗24-48小时， 可纠正严重的乳酸酸中毒。
移植
CRRT清除炎性介质，可能能阻止或减 缓移植肾排斥反应的进展。
肾脏疾病的应用
1.ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学 不稳定 间歇性血液透析快速排除液体，易 加重血流动力学不稳定，减少肾灌注， 延长肾功能的恢复。 CRRT 可作缓慢持续的液体清除，血 流动力学稳定。因此， CRRT 可预防这种 肾损害。
与CRRT清除炎症介质有关； 与CRRT时血管外肺间质水肿（即肺水）的大量清 除有关； CRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交换， 从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的 肺损伤。
ARF
对有关ＡＲＦ患者,何时、如何开始肾脏替代治疗以及治疗和 剂量尚未达成共识。 如患者ＧＦＲ急剧下降，出现显著的血液动力学改变及代谢紊 乱如容量负荷过多、高钾血症时，需透析治疗。 对于危重ＡＲＦ患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时 开始透析，即强调“早”。 ＣＲＲＴ与间断血液透析（ＩＨＤ）相比，前者是否能更好地 改善ＡＲＦ患者预后，目前尚无定论，但对于重症ＡＲＦ患者， 特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选ＣＲＲＴ治疗。
5、 肝功能衰竭与肝移植术后： 在 肝 功 能 衰 竭 患 者， 持 续 性 血 液 滤 过 （CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非 生物型人工肝的主要治疗模式。
6、 严重的电解质、酸碱失衡
重度血钠异常（<115或>160mmol/L）
枸橼酸局部抗凝方案
置换液配方： 0.9%氯化钠3000ml+灭菌注射用水 820ml+5%葡萄糖170ml +25%硫酸镁 3.2ml+5%碳酸氢钠140ml+氯化钾 泵前加5%碳酸氢钠 随血气调剂量
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO-3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO-3)
ＣＲＲＴ的实施
患者病情评估
毒素水平 水负荷 电解质 酸碱平衡 血流动力学 心功能 体温
ＣＲＲＴ的实施
血管通路 颈内静脉 股静脉 血管瘘
高容量血液滤过
2001年Bellomo等 将连续性血液净化分为 肾脏替代治疗剂量（<4L/h）： 主要用于纠正氮质血症 可以改善肾衰病人的存活率，但对危重病人存活率无作用 脓毒症治疗剂量（>4L/h）： 可通过对流及吸附清除在脓毒症和 MODS 中起重要作用的炎症 介质 改善危重病人的预后
SIRS
从体内清除炎症介质，可以改善sepsis和炎症介质 的反应过程，使促炎反应和抗炎反应在较低的水平 达到平衡，从而延缓这些因子导致的多脏器功能损 伤，可能能改善sepsis的预后。 血滤时机 有严重诱因 有严重SIRS反应 至少有脏器功能衰竭，最好是有肾衰
ARDS
CRRT可能能改善ARDS患者的预后，可能原因是
常用的特殊抗凝法
局部枸橼酸抗凝
预冲:生理盐水2L 起始量:4%枸橼酸钠150-180ML/h. 维持:血流速率的3%-7% Ca离子0.96-1.2mmol/L.
优点:无出血,无血栓性血小板减少,滤器使用寿命长. 缺点:复杂,需检测钙离子浓度,代碱.
枸橼酸局部抗凝方案
ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
(pre or post dilution)
ＣＶＶＨ
Effluent
ＣＲＲＴ模式
ＣＶＶＨＤ
Dialysate
Access Return
S
Effluent
ＣＲＲＴ模式
ＣＶＶＨＤＦ
Dialysate
Access Return
Replacement
(pre or post dilution)
S
Effluent
5、 慢性肾功能衰竭合并严重并发症：
尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变
非肾脏疾病的应用
CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性
溶质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的
治疗。
1、 全身炎症反应综合征或全身性感染：
大量的研究报道， CRRT可以从循环中清 除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。
高容量血液滤过
目的：
更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL－1等 炎症介质。
临床应用：
高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎 症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力 学的稳定性和机体器官功能。
Kramer首次描述的CAVH (1977)
动脉 静脉
肝素泵
连续静静脉血液滤过
•滤器 超滤率>10ml/min (>15L/天) •需要血泵 >50ml/min 100-300ml/min •需要置换液
ＣＲＲＴ模式
Access
ＳＣＵＦ
Return
Effluent
ＣＲＲＴ模式
Acces s Return Replacement
ARF死亡率高的原因
ARF发病谱变迁，单纯性ARF比例下降； MODS老年患者的比例上升； 传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低死 亡率。
挤压综合症
肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其他血液 净化方式能更有效的排除肌红蛋白，预防挤压综合 征患者发生ARF。 挤压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期进行， 以纠正电解质、酸碱平衡，加强营养支持，碱化尿 液。 积极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织，纠正 高钾血征也是非常重要的。
高容量血液滤过
HVHF有两种方式 连续行HVHF。 日间行HVHF，夜间行普通超滤率的CVVH，其目 的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避 免过多护理操作影响患者的休息。
超滤率均可达80L/d以上。
CRRT优势
持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代 谢。 不断清除循环中存在毒素或中分子物质。 按需提供营养补充及药物治疗 稳定的血流动力学 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的 有力辅助手段。
弥散-透析
弥散-透析
在一个限定的分布空间， 半透膜两侧的物质有
达到相同浓度的趋势。
主要驱动力是浓度差。 清除溶质分子量
<500daltons如BUN、
SCr、Ua等
对流-超滤
液体从压力高的一侧通过半 透膜向压力低的一侧移动， 溶质随之被带出。 主要驱动力是跨膜压 可清除中分子和部分大分子 （分子量<30000daltons）
次要原因
溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
血滤对营养物质的清除

脂肪:分子量大,不被清除。
氨基酸：分子量小，尤高容量血滤时清 除明显。TPN中大约10-15%氨基 酸丢失。 每日丢失的葡萄糖40-80g。