从临床病例中看牛奶蛋白过敏的多面性

鹰嘴豆
35
反应常严重
50
反应可严重
贝类 谷类 哺乳动物奶
蔷薇科水果
75
反应可严重
20
90
牛奶与山羊或绵羊奶高交叉过敏
（92%）；与马/驴奶低（4%）
55
同时三种水果反应的概率＜10%
乳胶-食物
35
对个体，主要对乳胶、香蕉、猕猴
桃、鳄梨反应
精品课件 Kliegman RM, Nelson Textbook of Pediatrics,19ed, 2011;823
小麦
6-24月
其他含谷胶的谷物
大豆
6-24月
其他豆科
猕猴桃
任意年龄
香蕉、鳄梨、乳胶
苹果、萝 儿童后期及成人期 桦树花粉、其他水果、坚果 卜、桃
精品课件 Kliegman RM, Nelson Textbook of Pediatrics,19ed, 2011;821
通常缓解龄 ≥7岁（75%） ≥5岁（76%） 持续（20%在5岁 时缓解） 持续（20%在7岁 时缓解） 持续（儿童期获得 者可缓解） 持续 5岁（80%） 2岁（67%） 不明 不明
感染，声嘶
睡眠障碍
Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:97
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16%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白 过敏的症状 食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响
➢ 19例CMPA/I婴儿 （平均年龄5月）：9 例食管炎、9例 胃/十二指肠炎性
➢ AAF治疗3个月，2周内症状缓解 ➢ 激发试验：12/19 不耐受普通婴儿奶粉
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食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠 痉挛和便秘
胃食管返流症 婴儿肠痉挛
牛奶蛋白过敏
➢ CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 ➢ 这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应 ➢ 需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标
呼吸困难 喷嚏、鼻痒、鼻塞 眼痒/红 湿疹 唇、舌或面部肿胀，itchy mouth 腹泻 呕吐 皮疹、荨麻疹、发红或痒
资料来源：美赞臣官网
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CMA迟发症状
• 进食后2h-2天发生 • 包括
皮肤：皮疹、红/痒 便秘 肚子痛 稀便或便次频繁 绞痛样症状 大便带血或粘液 反流
资料来源：美赞臣官网
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CMA:越年幼，消化道症状越明显
159例，2岁以下
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诊断方法
• 皮肤点刺试验
-阴性预测值95% -阳性预测值50%
• 特异性IgE检测 • 皮肤斑贴试验（无标准化试剂） • 食物回避试验 • 食物激发试验
• 婴幼儿：乳清蛋白、 β-乳球蛋白、免疫球蛋白 • 大孩子： β-乳球蛋白、酪蛋白、Ⅰ-乳清蛋白 • 成人：酪蛋白
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牛奶蛋白过敏或不耐受 （CMPA/I）发生率
CMPA/I是婴儿和低龄儿童最常见的食物不良反 应
5%-15%儿童存在着疑似CMPA/I的症状 发病率实际为2%-3%（激发试验结果）
留
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PID与CMA的临床表现
Melo MK, ISRN Pediatrics, 2013,ID470286
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CMPA与乳糖不耐受的比较
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过敏性疾病是全身性疾病
过敏性鼻炎
荨麻疹 结膜炎 药物过敏
ALLERGY A SYSTEMIC
DISEASE
哮喘 食物过敏
特应性皮炎
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过敏性疾病的自然进程
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口腔过敏综合征 咽/ 唇 /舌 水肿 / 搔痒
喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎
食物过敏: 症状
湿疹 搔痒 皮疹 荨麻疹 水肿 干燥
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腹泻 直肠出血
呕吐 拒食 生长发育迟缓 反流 便秘 腹痛
急性过敏综合征 !
牛奶过敏的认识过程
• 9000多年前，动物奶被引入人类饮食 • 有据可查的首先报道CM不良反应者是公元前370年
4
鸡蛋
30
105
5
腰果
30
240
6
花生
3
120
7 欧洲榛果
5
8
杏仁
2
9
牛奶
5
10 欧洲榛果
1
11 巴西果
3
12
牛奶
2
13
花生
5
*新英格兰医学杂志 1992年8月6日
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19
八种主要过敏食物
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食物过敏自然史
—— 牛奶 —— 鸡蛋 —— 花生, 鱼，坚果…
患 病 率
6 months
3 yrs
时的希波克拉底，认为皮肤及胃肠道症状是CMA的 主要表现 • 500年后，古希腊名医Galen提出了上述症状与CM 间的因果关系 • 20世纪初，德文文献报道了摄入CM后腹泻、生长 迟缓和过敏性休克 • 50余年前，开始对CM过敏原的研究
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牛奶过敏
• King（1973）等一些学者开始牛乳过敏原的识别鉴定等研 究，目前国际公认的过敏原：β－乳球蛋白、 a－酪蛋白 、牛血清白蛋白和α-乳白蛋白；
常见食物过敏及交叉反应的自然史
食物
通常过敏起始龄
交叉反应
鸡蛋白
6-24月
其他禽/鸟蛋
牛奶
6-12月
山羊奶、绵羊奶、水牛奶
花生
6-24月
其他豆科、豌豆、扁豆；与 树生坚果有共同反应
树生坚果 1-2岁
其他树生坚果、花生共同反 应
鱼
儿童后期及成人期 其他鱼（与金枪鱼、箭鱼低
交叉过敏）
甲壳类
成人期
其他贝类
牛乳
Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002
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牛奶蛋白包含36种以上的蛋白质
牛奶蛋白过敏 – 蛋白过敏原
主要成分
酪蛋白 ++ 乳清蛋白 +++
++
+
大约的分布% 主要过敏原
过敏性
82 10
ß-乳球蛋白*
4
a-乳球蛋白
1
血清蛋白
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不同年龄对牛奶蛋白过敏不全相同
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病例: 迁延泻，便带血丝
• 患儿，8周 • 饮食：配方奶粉喂养 • 症状：大便次数较多，大便带血丝，有粘液,胃口好，生
长营养指标正常
• 首先考虑牛奶过敏 • 治疗：回避普通奶粉，食用AAF，三天后血便消失
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病例：进食后呕吐
• 患儿5月，配方奶喂养 每次进食约20分钟后都会出现呕吐， 呕吐严重时有咖啡色液体
-特应性皮炎 -反复呕吐/持续腹泻 -频繁咳嗽/气喘 -生长缓慢 -频繁哭吵
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牛奶过敏的三组反应
• 第1组（摄入后1h内发生）
急性皮疹（口周红斑、面部神经性水肿、荨麻疹、湿疹 处瘙痒），伴/不伴急性过敏症状。CM-IgE高滴度
• 第2组
出现反应在摄入牛奶1-24h后，主要为胃肠道症状（呕 吐、腹泻），无明显的IgE致敏表现
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＜1岁,CMA最常见特征除AD外，主要表现 为胃肠道疾病
• 包括 食物蛋白诱导的小肠结肠炎 便秘 过敏性嗜酸性粒细胞性肠胃疾病 GER 吐血 粘液血性腹泻 慢性水样泻 急、慢性胃炎
Zahr MM, Egyp J Immun, 2014;21(1):27-31
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胃食管返流和牛奶蛋白过敏
• 体检: 消瘦、身高明显落后
• 钡餐检查：胃食道反流
治疗1： 服用止酸剂 无效 治疗2： 止酸剂+停普通配方奶，食用AAF后，呕吐
止
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病例：腹泻，血样大便，伴贫血
• 4月女孩 • 母乳喂养 • 大便稀薄，一日6次，有时血丝，3月后血
样大便，贫血 • 肠镜结肠多发溃疡，病理嗜酸细胞大于30
个/ HPE • 停母乳，改纽康特，症状消失
• 脱脂乳颗粒 • 乳清蛋白 • 乳糖 • 乳脂 • 水解的乳清蛋白 • 脱脂奶粉 • 修饰奶粉
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纯母乳喂养儿也会牛奶过敏
原因 宫内致敏(妈妈在孕期摄入大量牛奶，鸡蛋，有壳海鲜) 哺乳期摄入大量牛奶，鸡蛋，有壳海鲜
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牛奶蛋白症状的介导机制
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如何判断宝宝是否有食物过敏
排除细菌/病毒感染等原因后，出现以下五大表 现
• 0~1岁内牛奶特异性IgE阳性率最高，3岁后逐渐降低 • 鸡蛋过敏的孩子（50%）同时可有牛奶过敏，与SIgE水平
呈正相关 • 50 %～80%牛奶过敏婴儿可出现吸入性过敏原过敏 • 牛奶过敏婴儿存在哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等特应性疾病
的发病风险
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牛乳蛋白过敏原
乳清蛋白 20% 酪蛋白 80%
年龄
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5 yrs
同一食物家族中交叉过敏的频率
Ho MHK, Clinic Rev Allerg Immunol, 2014;46:225-40
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IgE介导的过敏交叉反应蛋白
食物家族
豆科
树生坚果（榛子、核桃、 巴西坚果） 鱼类
过敏≥1个成员 风险（%，约）
特点
5
主要有花生、大豆、扁豆、羽扁豆、
食物过敏交叉反应
• 同类食物交叉反应
✓ 对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏 ✓对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏
• 不同类食物交叉过敏
✓ 对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）
因此，当婴儿发生食物过敏时， 食物替代是不安全的
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不同食物发生过敏时年龄不同
• 对牛奶、鸡蛋、鱼的过敏主要发生于2岁前 • 对水果、豆类、蔬菜的过敏主要发生于2岁后
* 是GER中的主要病理生理基础
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食物过敏：致胃排空延长
采用体表胃电描记法测定不同配 方喂养的特应质及非特应质婴儿 发现：
特应质婴儿摄入全蛋白奶后 10min即出现胃动力紊乱、胃蠕 动快慢不一，导致婴儿过早出现 饱腹感和胃排空延迟
进食不同配方奶60min后： 酪蛋白为主的配方奶：83%胃残
留 乳清蛋白水解配方奶：45%胃残
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下列食品含牛奶蛋白
• 牛奶（新鲜/UHT) • 酥油 • 牛奶饮料 • 酸奶 • 人造黄油 • 奶粉 • 鲜乳酪
凝乳 奶渣 干酪 奶油/人造奶油 炼乳 黄油 冰激凌
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牛奶蛋白的隐蔽来源
• 酪蛋白 • 乳白蛋白 • 乳固体 • 水解酪蛋白 • 奶糖 • 奶蛋白 • 乳清硬颗粒 • 乳球蛋白
（Atopic March）
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过敏性疾病不同年龄的患病率
（丹麦）
Nissen SP, Pediatr Allerg Immunol, 2013;24:549-55
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致命和接近致命的食物过敏反应
专利信息 食品 出现症状的时间（分钟）死亡分钟数
1
花生
10
180
2
花生
20
95
Leabharlann Baidu
3
腰果
20
300
胃食管返流
牛奶蛋白过敏
易激惹
吞咽困难，呕血，黑便 反刍，恶心/嗳气 弓腰，心动过缓
肠绞痛 拒食
生长发育障碍 呕吐
腹泻， 血便， 鼻炎 鼻粘膜充血， 过敏症
呃逆，
反流
缺铁性贫血
SANDIFER’S 综合征 呼吸暂停/婴儿猝死综合 征
便秘，湿疹/皮炎 血管性水肿， 嘴唇水肿
吸入，喉炎/喘鸣
喘息
荨麻疹/搔痒
• 第3组
症状出现于激发后24h-5d，表现为AD恶化、咳嗽、喘 息
和/或腹泻。合并AD者有程度不等的IgE致敏表现
Ho MHK, Clinic Rev Allerg Immunol, 2014;46:225-40
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CMA：即刻及晚期反应
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CMA即刻发生的症状
• 即刻发生：进食牛奶后2h发生的症状 • 包括
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致敏食物引起的临床症状
（n）
致敏食物
鸡蛋 牛奶 鱼 虾 玉米 小麦 花生
过敏性 休克 — 1 — — — — —
荨麻疹/ 血管水肿
20 9 5 4 1 1 —
湿疹
36 17
7 9 1 1 2
胃肠道 症状 2 1 — — — — —
呼吸道 症状 — — 1 1 — — —
杨珍，临床儿科杂志，2009；27:458
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食物过敏反应的种类
速发型 < 1hr
IGE介导 快速发作 •小剂量即可触发 •过敏反应较重 •皮肤症状常见
中度发作 1-24 hr
机理不明
非IGE介导
迟发型 > 24 hrs T细胞介导
延迟发作
•典型症状在6-8小时后出现 • 能够耐受正常剂量
•胃肠道症状（GI）常见
• 皮肤, GI 或呼吸道症 状
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GER：婴幼儿呕吐常见原因
GER原因： 食道下端括约肌松弛（LESR) 一过性LESR(TLESR)* 胃顺应性下降 气道阻塞
TLESR重要原因：食物过敏及食 物过敏所致胃肠道慢性炎症
特应质婴儿，不同成分配方奶 喂养，30min后测定食道下端压 力：
全蛋白奶组TLESR显著重于 禁食及游离氨基酸配方喂养者
乳清蛋白
lactoferrin immunoglobulins serum albumin ß-lactoglobulin -lactalbumin
酪蛋白
-casein -casein ß-casein -casein
最常为IgE识别: 酪蛋白和β-乳球 蛋白
所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原
75% 牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋 白都致敏
从临床病例中看： 牛奶蛋白过敏的多面性
常州市 第一人民医院
王永清
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CMA常见皮肤反映
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与CM相关的皮肤等反映
6月龄。2月龄时吃CM并出现肠绞痛，每
次CM后数分钟内，出现面部潮红、荨麻 疹、手腕和脚踝处神经性水肿。
2月龄，吃CM后4h，全身皮肤发 红，HR193
Al Dhaheri, BMJ Case Rep, 2013