常见急危重症的

常见急危重症的
快速识别要点与处理技巧
一、常见急危重症的范畴
急危重症通常指病人的重要脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，两个及两个以上脏器衰竭称“多器官功能衰竭”（MOF）
概念
✹MODS：多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome)，MODS最终导致多器官衰竭（multiple organ failure,MOF)。

✹MODS的病因
1、感染性病因：如败血症和严重感染。

2、非感染性病因：如大手术和严重创伤。

MODS最早发现于大手术后，是大手术后的重要并发症。

严重创伤后，无论有无感染存在均可发生MODS，创伤36小时内发生MODS 常有低血容量性休克，常导致加重和加速MODS的发生发展。

✹MOF：多器官功能衰竭(Multiple Organ failure)是指机体在严重创伤、感染、中毒、大手术后等应激状态下短时间内同时或相继发生2 个或2 个以上器官功能衰竭
概念
✹MOFE：老年多器官功能衰竭(Multiple organ failure in the elderly)
是以老年多器官功能衰退为基础，以老年多器官慢性疾病为先导，在某些诱因激惹下，由单一器官功能不全而诱发多个器官功能衰竭。

老年器官功能随年龄增长而衰退，在此基础上多器官慢性疾患使器官功能进一步减退，处于衰竭临界状态。

此时，某些并不严重的应激情况即可影响其器官功能，并导致连锁反应，类似多米诺现象，发生多器官功能衰竭。

据统计，老年人中，心肺慢性疾病多见。

诱因以肺部感染居首，占72.73%，败血症占7.28%，手术或创伤仅占1.82%。

另外，脑血管意外、消化道出血、大量饮酒、肾毒性抗生素的应用等均可成为MOFE 的诱因。

此点与中青年人因外伤、大手术、烧伤及感染败血症等诱发的MOF 有很大不同。

MOF的注意要点
①原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害的位；
②从原发损害到发生MOF，往往有一间隔期，可为数小时或数天；
③受损器官原来的功能基本正常，一旦阻断其发病机制，功能障碍是可逆的；
④在临床表现上，各器官功能障碍的严重程度不同步，有的器官已呈现完全衰竭（如无尿性肾衰），有的器官则可为临床不明显的“化学性”衰竭（如血转氨酶升高）。

MOF的病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高。

累及1个器官者的病死率为30%，累及2个者的病死率为50%-60%，累及3个以上者的病死率为72%-100%，4个以上死亡率基本为100%。

病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关。

1、脑功能衰竭：
如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、循环功能衰竭：
由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征（休克）。

常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭：
包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

4、心力衰竭：
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

5、肝功能衰竭：
表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭：
可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

7、有生命危险的急危重症五种表现
A. Asphyxia 窒息及呼吸困难
（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）
B. Bleeding 大出血与休克
（短时间内急性出血＞800ml）
C. C1：Cardiopalmus 心悸
C2 ：Coma 昏迷
D. Dying (die) 正在发生的死亡（濒临死亡）
（心脏停搏时间不超过8 ~10分钟）
二、急危重症的快速
识别要点
——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。

1、体温（T）：
正常值为36 ~ 37℃；
体温超过37℃称为发热，
低于35℃称为低体温。

2、脉搏（P）：
正常60~100次/分、有力；
同时听诊心音，心律整齐、
清晰有力，未闻及杂音。

3、呼吸（R）：
正常14 ~ 28次/分、平稳；
同时听诊双肺，呼吸音清晰
一致，未闻及干湿罗音。

4、血压（BP）：
正常收缩压＞100 mmHg
或平均动脉压＞70 mmHg
（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）
一旦血压低于此数值，即应
考虑休克的可能性；
而舒张压如果超过90mmHg，
4
5、神志（C ）：
正常神志清楚、对答如流，
采用格拉斯哥评分≥ 9分；
如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；
各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。

6、瞳孔（A ）：
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；
瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。

7、尿量（U ）：
正常 ＞30ml/h ；如果小于25ml/h 称为尿少、小于5ml/h 称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

8、皮肤黏膜（S ）：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。

生命八征（2） respiration 血 压 BP blood pressure
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三、急危重症的处理技巧
危重急症的医学专业特点
✹ 突发性、不可预测，病情难辨多变
✹ 救命第一，先稳定病情再弄清病因
✹ 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内
尽快实施目标治疗
✹ 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗
1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先
“开枪”、再“瞄准”，即：
✹ 判断、但暂不诊断
✹ 对症、但暂不对因
✹ 救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！
患者病情按轻重缓急分为五类
皮肤粘膜 skin & membrane 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者
（1）先“开枪”、再“瞄准”！
✹A、呼吸困难（Asphyxia）
—端坐体位
—立即开放气道
—给予有效吸氧
（2）先“开枪”、再“瞄准”！
✹B、大出血（Bleeding）
—立即彻底止血
—建立静脉通路
—快速补液扩容
（3）先“开枪”、再“瞄准”！
✹C1、心悸（Cardiopalmus）
—端坐体位
—有效吸氧
—建立静脉通路
（4）先“开枪”、再“瞄准”！
✹C2、昏迷（Coma）
—开放气道
—有效吸氧
—建立静脉通路
（5）先“开枪”、再“瞄准”！
✹D、濒死状态（Dying）
—立即人工呼救、仰卧位
—尽快心肺复苏
—电击除颤+复苏药物
2、最基本的五项急救首要措施
——适用于任何急危重症：
（1）体位¡ª¡ª仰卧、侧卧或端坐位
（2）开放气道¡ª¡ª保持呼吸道畅通
（3）有效吸氧¡ª¡ª鼻导管或面罩
（4）建立静脉通路¡ª¡ª应通畅可靠
（5）纠正水电解质酸碱失衡¡ª¡ª酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
常见的水电解质酸碱失衡类型：
水失衡¡ª¡ª如脱水（禁食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；
电解质失衡¡ª¡ª如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；
酸碱失衡¡ª¡ª如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒
3、广义的ABCD“万用”急救流程：
适用于任何急危重症¡ª¡ª
A.判断+气道：快速判断，
确定病人昏迷后开放气道
B.呼吸：给氧+ 人工呼吸
C.循环：心脏+ 血管+ 血液
D.评估：抢救过程中不断检查和
床旁持续监测生命八征
万用的急诊施救措施与流程
A/ 第一步
•判断(贯穿)
Assessment是否昏迷？
•开放气道
Airway open
如果昏迷或者呼吸道阻塞、
立即开放气道
B/ 第二步
呼吸
Breathing
•有效吸氧
•人工呼吸
C/ 第三步
循环
Circulation
•心脏（心力、心律）
•血管（有无出血）
•血液（量和质）
D/ 第四步
评价
Diagnoses
•生命八征
•心电监护
•氧饱和度
4、狭义的ABCDE急救流程：
仅适用于心肺复苏——
✹ A 判断+气道：徒手开放气道
✹ B 呼吸：口对口人工呼吸
✹ C 循环：胸外心脏按压
✹ D 电击除颤+复苏药物
✹ E 评价
5、现场急救“七大”基本技术：
要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。

具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：
（1）基础生命支持（BLS）：
有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——
a.徒手心肺复苏ABC
b.电击除颤D（及心电图识别）
c.复苏药物（及气管插管）
（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——
d.止血
e.包扎
f.固定
g.搬运
6、各种支持疗法与高级手段：
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管
活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
肝功能支持——人工肝、保肝药物
总结
✹通过对生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。

✹有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD（E）急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。