脓毒症相关急性肾损伤

无尿的病理生理学 肾前性 肾性 肾后性
Kellum JA, Prowle JR. Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nat Rev Nephrol. 2018,14(4):217-230.
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
聚碳酸脂 聚胺脂
聚碳酸脂 聚亚胺脂
消毒方法
r射线 EO 流动蒸汽
蒸汽
EO
1.5
1.8 1.8
90
105 105
200
200 200
40
45
45
65000 66000 66000
30-130 40-75.3 40-75.3
0.55
?
?
聚砜膜 聚砜膜 聚砜膜
r射线
?
?
药物
明确有益：
✓ 氨茶碱 ✓ 他汀类 ✓ 维生素C ✓ 前列腺素E
Rev, 2007, 20: 133-163.
KDIGO分期
急性肾损伤评价指标
肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断 当肾小球滤过率下降>50％时才出现肌酐升高 尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实 尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大
小结
肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中 的地位受到挑战
新的生物标志物层出不穷 对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊
断，我们还可以做很多
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
容量监测指标
皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量 HR、BP、休克指数 尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血
IgG 代斯
分子量（Da） 39 113 1135
66458 13.0000 16.0000 20.0000
厂家
百特 百特 费森
金宝
贝朗
旭化成
产品分类 型号
滤器 滤器
滤器
滤器（AN69 膜 滤器（AN69 ST
滤器）
膜滤器）
滤器
高通量中空纤维 透析器
Exe1l0tra2 PSHF1200
Ultraflux AV 600S
深圳朋友的会诊请求
青年男性，因“复杂腹腔感染”入院 心率 135 bpm，血压 78/42 mmHg 血乳酸 4.5 mmol/L 外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICU 6小时无尿 经过扩容，6小时后肌酐上升至 168 umol/L
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
50
50
截留分子量(daltons) ？ 65000 30000
35000?
超滤率（ml/min ) 47 40-142
?
肌红蛋白的筛选系数
0.2
推荐的血液流量 （Ml/min)
100-350
膜材料
三醋酸纤无甘油聚 费森尤斯 维膜 砜膜 聚砜膜
丙烯和甲磺酸 钠聚合物
50-180/75-180
外壳材料 两端密封物
乳酸及乳酸清除率 CVP及变化、高级血流动力学监测
容量评估
容量评估要求： ➢ 动态——强调治疗的反应性 ➢ 连续——强调治疗的衔接，避免大出大入
传统医学的智慧
生 存 率
肺
肾
液体量
复苏液体选择
熟悉常用复苏液体的特性 ➢ 0.9% NS vs 常用人工胶体 ➢ Na+浓度为154mmol/L ➢ Cl-浓度为130～154mmol/L ➢ 复苏效果不同
1. Bernhard Hube. Fungal adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349. 2. Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol
Prismaflex M150
ST60配套/ST100 Diacap
配套
Acute M
APS900 APS900
产品号
表面积(m2)
2.1 1.25
1.4
1.5
0.6/1.0
预充量(ml)
125
83
100
105
86/110
膜内径(um)
200
200
220
240
240 （湿）
膜厚度(um)
15
40
35Baidu Nhomakorabea
弥散 500 Da
对流 5000 Da
se
吸附 50000 Da
关于连续血液净化的一篇报道
细胞因子风暴
Q/A：血液滤过可以清除……
水？ 钾离子？ 肌酐？ IL-6？ TNF-а？ IL-10？
分子量：滤过物质特性 截留分子量：滤膜特性
种类 钾离子 肌酐 Β-环糊精 白蛋白 万汶
中性：
✓ N-乙酰半胱氨酸 ✓ 钙通道拮抗剂 ✓ L-精氨酸 ✓ 多巴胺
明确有害：
✓ 速尿 ✓ 甘露醇
我们还能做什么？
血红素加氧酶
血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和 限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用， 维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的 生物调节物质
血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式， 在细胞受到氧化应激时表达
小结
对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗 ➢ 维持充足的有效灌注是关键 ➢ 把握血液净化的适应症 ➢ 某些药物的肾保护效应
深圳患者
经过晶体液复苏 心率 95 bpm，血压 124/78 mmHg 血乳酸 2.5 mmol/L 未做CRRT 尿量 30-40ml/hr 肌酐 110 umol/L
如何避免补液过度
密切监测容量指标 ——碱剩余、尿比重、红细胞压积、血红蛋白……
床边艺术 动态、连续监测 被动抬腿试验 PICCO、Swan-Ganz导管
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
溶质清除原理
压力
脓毒症：三头兽
高发病率 高死亡率 高治疗花费 高并发症发生率
SEPSIS版本升级前
如今的SEPSIS
感染合并器官功能损害
侵袭性念珠菌病与急性肾损伤
➢ 侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的 受损器官
➢ 念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显 著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应 激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应