SSEP、MEP和DNEP在重度脊柱畸形截骨矫形术中同时联合监测的意义

＋
＋
＋
１ ０
１ １
１ ２
２ ０
田
ＡＳ Ｉ
ＡＳ Ｉ
田
Ｔ ．Ｖ Ｒ ７ Ｃ ｅ ８ ｓ ｈ
Ｔ Ｃ ｑＶ Ｒ
Ｔｌ ＶＣＲ ｏ ａｅ ｇ
＋
＋
一
＋
＋
＋
＋
＋
一
２ ２
２ ５
ＡＩ Ｓ
１ ３
８
女 Ｆ
ＡＩ ｓ
ｉ ｎ ｒ ｍａｌ ｏｕ ｎ ｅ ｌ ｌｓ ｅ
中央 点 、 中点 额
Ｃ ｎ ｚ ｚａ ｄ Ｆ
皮 下颈 椎 、 突 或 硬 脊 膜刺 激 棘
ＤＮＥＰ Ｓ ｂ ｕ ａ ｅ ｕ ｙ ｒ ｉ ａ ｅ ｔｂ ａ， ｕ ｃ ｔ ｎ ｏ ｌ 。 ｖｃ ｌｖ ｒｅ ｒ
．
重 度 脊柱 侧 凸是 复 杂 的脊 柱 三维 畸 形 ， 由于 畸
Ｌ ＯＷ Ｏ ２Ｃ
１ ６
２ ７
刃 Ｍ
田
ＮＦ
．
７
ＶＣＲ
＋
一
一
注： “一” 示 阴性 结 果 ； 表 “＋” 示 阳 性 结 果 表
Ｎｏｅ ： 一 ”ｎ ｇ ｔ ｅ； ＋ ” ｏ ｉ ｖ ｔｓ “ ｅ ａｉ ｖ “ ｐ ｓｔ ｅ ｉ
形， 但截骨手术难度大 ， 发生神经并发症 风险高， 一 直 为脊柱 外科 的一 大难 点 。 目前 术 中采 用诱 发 电位
１ 资料 与方法
ＳＥ 的 阳 性 标 准 ： 手 术 显 露 前 记 录 到 的 ＳＰ 以
ＳＥ 值作为监护基准 ， ＳＰ 当波 幅值下 降 ５ ％或潜伏 ０
期延 长 ＞１％ 为 ＳＥ ０ Ｓ Ｐ阳性 。ＭＥ Ｐ阳性 标 准 ： 当单
侧或双侧下肢的 Ｍ Ｐ消失 ， Ｅ 排除麻醉 、 血压 和仪器 等非手术因素影响后重复或加大刺激强度仍记录不 到 Ｍ Ｐ时， １ ｉ Ｅ 且 ０ｍｎ内仍无法恢复。Ｄ Ｅ Ｎ Ｐ阳性标 准： 幅值较基线下降 ８ ％ ， ０ 潜伏期延长 １％。 。 ０ 。
一
３
２ ０
女 Ｆ
Ａｓ Ｉ
Ｔ ｓ ０Ｐ ０
一
一
一
４
ｌ ４
Ａｓ Ｉ
ｒ８ Ｐ ＿．ｓ ｏ ４
Ｔｌ ０ Ｔｌ Ｐｓ ２ ０
一
一
一
一
一
一
５ ６ ７ ８
１ ６ ｌ ３ ３ １ ２ ０
女 Ｆ 男
Ｍ
ＡＳ
ＡＩ 翻修 ｓ
ＡＩ ｒ ｖｓｏ Ｓ ｅ ｉｉｎ
Ｔ １１ ｓ Ｏ ６ Ｐ
－
一
一
一
女 Ｆ 女 Ｆ
田
ＣＳ
ＶｃＲ ＋ｒｅｈ ｕ ｓ
＋
＋
＋
ＡＩ ｓ
Ｔｌ 。ＶｃＲ ＋ ｃ ｇ ａｅ
＋
＋
＋
９
２ ７
田
ＡＩ Ｓ
Ｔ８ＶＣ ＋ｍｅ ｈ Ｒ ｓ
后查 体 无 异 常 神 经 体 征 ； 纯 Ｓ Ｅ 阳 性 ， Ｅ 、 单 ＳＰ Ｍ Ｐ ＤＥ Ｎ Ｐ正 常 １例 ， 中唤 醒 试 验 阴 性 ， 后 查 体 正 术 术 常； 另外 ６例术 中 Ｓ Ｅ ＭＥ Ｓ Ｐ、 Ｐ和 Ｄ Ｅ Ｎ Ｐ皆正常 ， 其 但 中 １例可能 因 为神经 根牵拉 引起术 后右 侧股 四头 肌 肌力 一过性 下 降 ， 其余 ５例术 后查 体正 常 （ 见表 ２ 。 ）
形僵 硬 、 凸度 数及 椎 体 旋转 度 大 且 常伴 严 重 心 肺 侧
功 能减退 、 腹腔脏 器 受压及脊 髓神 经受 损等 特点 ， 此 类 患 者 常需 通 过 截 骨矫 形 挽 救 心肺 功 能 及矫 正 畸
ｐｒ ｃ ｓ ｐｌ ｓ ｏ ｏ ｅｓ ｕｓ ｓ ｎｏ ｎｓ ｒ ｄｕｒ ａ
定术。 １２ 诱 发 电位监 测 ．
诱导麻醉常规使用丙泊酚、 芬太尼和顺阿 曲库 铵， 麻醉维持为丙？ 酚每小时 ５～ ｇｋ 、 芬太 尼 白 ６ｒ ／ ｇ 瑞 ａ 每分钟 ０ ２～０５ ｇ ｋ ￣ Ｊ 曲库铵 每 分钟 ０ ５～ ． ． ／ ｇ １Ｎ阿 ］ Ｉ ．
２ ｇ ， ／ 部分 使用小剂量 吸人 性麻醉 剂 ， 并在 术 中根 据诱发 电位的具体情况适 当调 整肌松药 的剂量 。
・
３４・ ２
脊 柱 外 科 杂 志 ．０ １ １ ２ １ 年 ２月 ， ９卷 第 ６期 第
ＪＳ ｉａ Ｓ ｒ， ｅｅ ｅ ０ ｌ Ｖ ｌ ２ Ｎ ｐｎｌ ｕｇＤ ｃｍｂｒ １ ， ｎ １ ， ｏ６ ２
扰手术进程。文献 ［ ，－］ ２ ４ 报道 了下行神经源性诱 ６
发 电 位 （ ｅｃｎ ｉｇ ｅｒｇｎｃ ｖｋｄ ｏ ｎｉ ， ｄ ｓｅ ｄｎ ｎ ｕｏ ｅｉ ｅｏ ｅ ｐｔ ｔ ｌ ｅ ａ
（ ｌ ｉｇｏ ｅ ｉ ｅｇ ｓ ｏｏ ｙ Ｃ ＷＯ） 例 ； 置 ｃｏ ｎ —ｐ ｎ ｇｗ ｄ ｅ ｔ ｔ ， Ｏ ｓ ｎ ｏｅ ｍ １ 共 人 钛 网 ４个 ， ａｅ３个 。术 前 主 凸 Ｃ ｂ Ｃ ｇ ｏｂ角 平 均 为 １ ４ ３ ， 后矫 正 至 平 均 ６ ． 。 平 均 矫 正 率 为 ５ ． ３ ． 。术 ９５ ， ０ ２ ； ％ 术前 后 凸角 平 均 １ １ ６ ， 后 矫正 至平 均 ５ ． ２ ． 。术 ４
例发 生于截 骨时 ， 发生 于矫 形 时 ， ２例 术后 查 体 证 实
均有 不 同 程 度 的 神 经 并 发 症 ； 纯 ＭＥ 阳 性 ， 单 Ｐ
Ｓ Ｅ 、 Ｎ Ｐ正 常 ４例 ， 中唤 醒试 验 均 为 阴性 ， ＳＰＤ Ｅ 术 术
１０ｍｓ 刺激 强 度 为 １０～ ０ Ｖ， 次 刺 激 ， ０ ， ０ ４０ 单 无叠 加
表 １ Ｓ Ｅ 、Ｍ Ｐ和 Ｄ Ｅ ＳＰ Ｅ Ｎ Ｐ的 电极 刺 激 及 记 录 部 位
Ｔａ ． Ｅｘ ｉ ｎ ｌｃｒ ｄ ｎ ｅ ｏｄ ｎ ｌｃｒ ｄ ｓｏ Ｓ Ｐ，ＭＥＰ ａ ｄ ＤＮＥ ｂ１ ｃｔ ｇ ｅｅ ｔ ｅ ａ ｄ ｒ ｃ ｒ ｉ ｇ ｅｅ ｔ ｅ ｆＳ Ｅ ｉ ｏ ｏ ｎ Ｐ
３ 讨 论
类 型
Ｔｙ ｅ ｐｓ
刺 激 电 极
Ｅ ｃｔｎ ｌｃ ｒ ｄ ｓ ｘ ｉ ｇ ｅ ｅ ｔ ｅ ｉ ｏ
记 录 电极
Ｒｅ ｏ ｄ ｎ ｌｃｒ ｄ ｓ ｃ ｒ ｉ ｇ ｅ ｅ ｔｏ ｅ
跟 腱 与 内 踝 之 间
Ｓ Ｅ Ｓ Ｐ Ｂｅｗｅ ｎ ａ ｈ ｌｅ ｅ ｄ ｎ ａ ｄ ｔ ｅ ｃ ｉ ｓ ｔｎ ｏ ｎ ｌ
ｌ ４
１ ５
１ ４
３ ９ 力 Ｍ
田
ＡＩ ｓ
ＡＳ
一 无～耋栎 无～ 降一 无＿一～无 一 一一一 一 无一一一无 无 一一一无～ 一 糯析 无 一一 无 糯 一
Ｔ ｓ ０ ６ Ｐ 一 ＋ 一
Ｔ０ Ｓ ｌＰ Ｏ
一
一
十
＋
一
一
９ ， 诱发 电位 操作 方法 ．． 采用 Ｅ ｄａｏ Ｒ 美 国 Ｎｃｌ ） 中监护 仪 进 ｎｅｖｒ （ Ｃ ｉ ｅ 术 ｏｔ 行监 护 。手术 开始前 在 患者身 上各相 应部 位放置 电 极进 行诱 发 电位信 号 的刺激 及记 录 。３种 诱 发 电位 监测 的信 号采 集均 采 用 皮 下针 电极 获 得 ； 号 的刺 信 激根 据监 测 的要求 采取不 同的方 式 ，Ｓ Ｐ采 用金 属 ＳＥ 条 形 电极 刺激 胫后 神经 ， Ｅ Ｍ Ｐ采用 螺旋 塞 电极 经 头 皮 刺激 脑皮质 ， Ｎ Ｐ采 用针 电极 刺激 皮 下 颈椎 、 ＤＥ 棘 突或硬 脊膜 间接刺 激脊髓 。相 应 的刺激及 记 录部位 如 表 １所示 （ 考 １／０系统 ） 参 ０２ 。 ＳＥ Ｓ Ｐ监 测参 数 ： 激频 率 ４７—５ １ ｚ刺激 强 刺 ． ．Ｈ ，
１ ３ 麻醉 方法 ．
１ １ 临床 资料 ． 回顾 分析 本 院 ２ １ ００年 ８月 ～ ０ １年 ７月 采 用 ２１
３种诱发电位联合监测的重度脊柱畸形截骨矫形患 者１ ６例 ， ９例 ， ７例 ； 龄 为 ８～３ 男 女 年 ９岁 ， 均 平 ２． １３岁 ； 少 年 特 发 性 脊 柱 侧 凸 （ａｏ ｓｅｔ 青 ｄｌ ｃｎ ｅ ｉｉ ａｈｃｓｏｉ ｉ， Ｉ）１ ｄｏ ｔｉ ｃｌｓ ＡＳ ０例 ， 天 性 脊 柱 侧 后 凸 ｐ ｏｓ 先 （ｏｇｎａ ｓ ｌ ｓ ，Ｓ ２例 ， ｃｎｅｉｌｃ ｉ ｉ Ｃ ） ｔ ｏｏ ｓ 强直性脊 柱炎（ ｎｙ ａｋ－ ｌｓ ｇｓｏｄｌｈｓ ， Ｓ 后 凸 畸形 ２例 ， 经纤 维 瘤 ｏｉ ｐｎｙｉｅｉ Ａ ） ｎ ｔ ｓ 神 （ ｅ ｒｆ ｒｍ ｔｓ ， Ｆ 型脊 柱侧 凸 １ ， Ｉ ｎ ｕｏ ｂｏ ａ ｉ Ｎ ） ｉ ｏｓ 例 Ａ Ｓ翻修 术 １ 。所有 患者 均在 全静脉 麻 醉并 小 剂量 肌 松剂 泵 例 注维 持 下 行 后 路 脊 柱 截 骨 矫 形 椎 弓 根 螺 钉 内 固
Ｔａ ． Ｉ ｔａ ｏ ｅ ａ ｉ ｅ ｎ ｕ ｌ ｈ ｓｏ ０ ｉａ ｎ ｔｒｎ ｎ ｅ ｒ ｌｃ ｍｐ ｉａ ｉ ｎ ｂ ２ ｎ ｒ — ｐ ｒ ｔ ｅ ｆ】 ｙ ｉ ｌｇ ｃ ｌｍｏ ｉ ｉ ｇ ａ ｄ ｎ ｕ ａ ｏ ｌ ｔ ｓ ｖ ｐ ｏ ｃ ｏ
病例
Ｃａｓｅ ｓ
Ａ ａ ｅ ｉｊ ｍ Ｐ 唤ｐ 磊ｅ ｓ Ｄｏ ・ 。 ＰＥ Ｗ－ ｇｒ ｘ ｅｓ ａｓ ｇ 攀 Ｍ 。 ａ ／ ｙ ｎ ｓ 呲 ｋｔ 醒ｅ ｅｓ ｕｃ 黼
度 ２ ４ Ａ， 续 时 间 ０ ３ｍｓ 进 行 ５ ５～ ０ ｍ 持 ． ， ０次 叠 加 。 Ｍ Ｐ监 测 参 数 ： 波 ２ ～ １ ０ ｚ 扫 描 时 间 Ｅ 滤 ０ ０ ０ Ｈ ，
２ ２ 诱发 电位 结果 ． １ ６例 重 度 脊 柱 畸 形 患 者 术 中 皆 成 功 获 得 Ｓ Ｅ 、 Ｐ和 Ｄ Ｅ Ｓ Ｐ ＭＥ Ｎ Ｐ联合 监 测 ， 中 出现 ３种 诱 发 其 电位 皆为 阳性 ５例 ， 中进行 唤醒试 验 为真 阳性 ， 术 ３
记 录 。Ｄ Ｅ Ｎ Ｐ监测参 数 ： 激频率 ４７～ ．Ｈ ， 续 刺 ． ５ １ ｚ持
时间 ０ ５～ ． ， ． ０ ７ｍｓ叠加 １０次。 ０ １２ ２ 诱 发 电位 阳性 标准 ．．
Ｄ Ｅ） Ｎ Ｐ 用于脊柱侧凸矫形术中脊髓神经功能监护 的有效性 ， 使其近年来在国外脊柱手术中， 特别是重 度脊柱畸形矫形 中得到重视和应用。本院在重度脊 柱畸形截骨矫形术中采用 ＳＥ 、 Ｅ Ｓ Ｐ Ｍ Ｐ和 Ｄ Ｅ Ｎ Ｐ联合 监测 ， 并对其 初 步效果 进行 回顾性 总结 。
进 行 脊髓 神经 功 能监测 已被证 明是 一种 预防 神经并 发症 发 生 的有 效 措 施 。Ｗｉｏ— ｌｅ ｌ ｎＨｏ ｎ等 报 道 了 ｓ ｄ 华盛 顿大 学圣 路易 斯儿 童 医院 ２ ３年 使 用 ＳＥ 、 Ｓ Ｐ
ｍａ ｅ ｏ ｐ ｎ ｌｃ ｒ ｔ ｆｓ ｉ ａ ｏ ｄ
壁夕 杂地 卜
年Ｉ １ ２月， ９卷 第 ６ 第 期
Ｊ ｐ ａ Ｓ ｒ， ｅｅ ｂ ｒ ０ １Ｖ ｌ ２ Ｎ ｉ ｌ ｕｇＤ ｃｍ ｅ ２ １ ， ｏ １ ， ｏ Ｓ ｎ ６
・
３ ５・ ２
表 ２ 术 中监测及神 经并 发症发生情况
２ １
Ｎ神ｌ 术ｃｉ ｅｏｃ ｕ经ａ 后ｍｔ ｒ 并ｏ ｌ发 ａｐ ｎ 症 ｉ
ｐ ｓ— ｐ ｒｔｏ ｏ ｔｏ ｅ ａ ｉｎ
ｌ
女 Ｆ
另 Ｍ
田
ＡＩ ｓ
Ｔ ９ ＶｃＲ ＋ｃａ ｅ ｇ
一
一
一
２
２ ４
ＣＳ
ＴＩ ＶＣ ＋ｍｅ ｈ ２ Ｒ ｓ
一
一
２ 结 果
２ １ 手 术情 况及影 像结果 ．
１ 例患者术 中行全脊椎切除截骨术 （ｅ ｅｒ ６ ｖｒ ｂ ｌ ｔ ａ
ｃｌｍ ｓｃｏ ， Ｃ ９例 ， ｏ ｎｒ ｅｔ ｎ Ｖ Ｒ） ｕ ｅ ｉ 经椎 弓根 截骨 术 （ｅｉ ｐｄ． ｃ ｕｔ ｃｏ ｓ ｏｏ ｙ Ｐ Ｏ） ｌ ｓｂｒ ｔ ｎｏｔ ｔ ， Ｓ ３例 ，Ｐ截 骨 （ ｍｔ— ｅ ａｉ ｅ ｍ ｓ Ｓｉ ｈ Ｐｔ ｓｎｏｔｏ ｍ ，Ｓ Ｏ） ｅｅ ｅ ｓ ｔ ｙ Ｐ ３例 ， 合 式 楔 形 截 骨 ｒ ｅａ 开