肾性骨病

d. 含铝的磷结合剂：如氢氧化铝、硫糖铝。但长期使用常 引起铝蓄积，造成骨骼和神经系统损害，故仅用于上述两种 磷结合剂治疗无效或少数有反应的患者。
含钙制剂

患者血清总钙矫正水平＜2.1mmol/L，且伴有以下情况时使
用：有低钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、侯痉挛、 手足搐搦、和癫痫发作；或血iPTH水平高于目标值。应在 血磷＜1.78 mmol/L时补钙为宜。常用的为碳酸钙1-6g/d
磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平或对磷结合剂不能耐受 时，应延长透析时间，并在可能的情况下增加透析频率（每 周4次或每天透析），以增加磷的清除。
介入治疗

采用CT定位引导或超声引导经皮细针穿刺甲状旁腺腺体内
注射无水乙醇、骨化三醇或其他维生素D衍生物，可使腺体 机化或抑制PTH的产生，取得了较好的效果。

增强甲状旁腺上的CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血清钙
稍低于正常水平时可使受体活化，对CaR产生变构激活作用。
维生素D衍生物

这类药物保留了骨化三醇结构中与VDR结合的A环，仅对其
D环和侧链上的羟基进行了不同形式的替换，使药代动力学 发生改变，影响生物效应。
增加透析充分性

肾性骨病的治疗仍然是以控制饮食和药物治疗为wenku.baidu.com，当增加
肾性骨病
太和医院肾病内科
杨莎莎
分 类
肾性骨病可分为广义与狭义两类。 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨
病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综 合征时发生的骨病等； 狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF） 的重要并发症-CRF相关的代谢性骨病。
分
型
根据骨组织转运的动力学变化，依骨的组织
学改变特点，将肾性骨病其分为 高转运型 低转运型 混合型
临床表现
肌肉骨骼症状 骨痛和骨折，疼痛程度不一，常在负重压力和运 动时加重等。 自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、 常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁 亢为引起其的主要原因。 骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者， 表现为鸡胸驼背O形腿株状指。成人常见于严重 的骨软化症，可有椎体压缩性骨折，身高缩短。
建 议
限制磷摄入 应用钙剂/磷结合剂
慢性肾脏病分期
CKD 3
目标值
PTH 35~75 pg/ml 血钙8.4~10.2 mg/ml 血磷2.7~4.6 mg/ml
CKD 4
应用活性维生素D制剂包括骨化三醇、 iPTH 70~110 pg/ml 度骨化醇和帕立骨化醇 血钙8.4~10.2 mg/ml 血磷2.7~4.6 mg/ml
饮食有利于钙的补充，限制高镁饮食可避免发生软组织钙
化。
肾性骨病防治的具体措施


药物治疗
磷结合剂 存在以下情况应开始使用磷结合剂：①已严格控
制饮食中磷的摄入，仍不能控制血磷；②虽经严格限磷控制
血磷，但影响其他重要营养物质的摄入；③血磷水平不高， 但血iPTH水平偏高。
磷结合剂

种类： 含钙的磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙等； 不含钙的磷结合剂：常用有：a. 司维拉姆：是一种含阳离子 的多聚烯丙胺，不含钙和铝，不增加钙负荷，很少引起高钙 血症，口服不被胃肠道吸收，不进入血液，可结合肠道中饮 食中的磷。b. 碳酸镧：组织吸收少，毒性小，临床试验证实 降低血磷效果明显。c.含铁磷结合剂：如葡萄聚糖铁、麦芽 糖铁、枸橼酸铵铁、右旋糖苷铁等，既可补铁，又可结合磷， 降血磷效果好。
关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节
炎的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟 磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这 些患者的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和PTH水平 常常高于其它透析患者。
皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，
可能与继发性甲旁亢有关。 皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足 趾，股和踝部等 软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮 下和眼睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼 综合症。 内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙 化引起肺纤维化。 中枢神经系统异常 、人格改变 、癫痫发作 、 震颤 、痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。
CKD 5
应用骨化三醇/其他维生素D衍生物/钙 敏感受体激动剂调整透析方案及透析 液钙浓度限制钙摄入甲状旁腺切除
iPTH 150~300 pg/ml血钙 8.4~9.5 mg/ml血磷3.5~5.5 mg/ml
肾性骨病防治的具体措施

饮食治疗
正常成人每天摄入磷1.0-1.8g，极低蛋白饮食0.3g/(Kg.d)， 加ａ-酮酸治疗可将摄入的磷限制在3-5 mg/(Kg.d)，当血磷 或iPTH水平升高超过慢性肾病各期的正常目标时，磷的摄 入应＜800 mg/d慢性肾脏病5期低血钙的患者适当给予高钙
活性维生素D

应根据慢性肾脏病分期和iPTH水平，合理应用活性维生素D，
在治疗过程中密切监测血iPTH、钙、磷水平和钙磷乘积 （Ca×P）等，调整药物剂量。目前临床应用的活性维生素 D制剂有1,25-(OH) 2D3（骨化三醇）和1α-羟维生素D3（阿 法骨化醇）等。
钙敏感受体 （CaR）激动剂 （calcimimetics）
小

结
肾性骨病是CRF及透析患者的重要并发症。治疗上
应强调早期预防，在肾脏损害初期即可使用小剂量
1,25(OH)2D3和口服补钙等，以防止严重甲状旁腺
功能亢进及甲状旁腺增生；并针对骨病类型采取合
理的综合治疗措施。
治疗
维持正常血钙、磷水平或尽可能接近正常； 避免继续发生甲旁亢、甲状旁腺增生和转移性钙化， 减少PTH分泌，纠正1,25(OH)2D3的缺乏； 避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝在骨 的沉积； 恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育； 纠正代谢性酸中毒。

附表
不同肾功能分期肾性骨病的防治策略
手术治疗

手术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择。
其 他

骨形态蛋白-7（BMP-7） 作为新的治疗肾性骨病的药物尚 处研制阶段。
其

他
重组人类生长激素（rhGH） 对生长和骨矿化疗效显著，可
提高肠道钙吸收，增加骨质量，促进肾小管对磷的再吸收和 成骨细胞增殖，提高新骨形成和血清钙磷，降低PTH。