血液透析过程中急性并发症的处理

血液透析过程中急性并发症的处理

----中山大学附属医院肾内科的郑智华教授

首次使用综合征（FUS）

使用未经处理的新透析器或新批次透析器进行血液透析时发生，临床表现为急性过敏症候群的一组血透相关急性并发症。根据主要临床症状和发病机制可分为A、B两型。

失衡综合征

是血液透析严重的急性并发症，发生率为3.4-20%，发生机制一般认为与“尿素逆渗透效应”，血脑屏障、脑缺氧等相关。易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症透析间隔时间太长及透析不充分、使用高效透析器患者。

失衡综合征诊断

◆发生时间：常常发生于血液透析后半期（透析3小时后）或透析结束后不久。

◆临床表现：脑水肿症候群：头痛、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高、视力模糊、肌肉抽搐、惊厥等临床症候群。临床症状多数持续12-24小时后逐渐减轻消失，严重者会昏迷死亡。

◆神经系统检查：视乳头水肿，常没有神经系统损害的定位体征。

◆颅脑CT/MRI等显示脑水肿，但没有颅内低密度或高密度的局灶性病灶。

失衡综合征的处理

◆吸氧

◆脱水治疗：（1）常用脱水剂有50%葡萄糖溶液50-250 ml，快速滴入；（2）提高透析液钠浓度，上调至145-155 mmol/L，持续10-30分钟；（3）20%的甘露醇125 ml，也可用高渗盐水（血压高者慎用），也可静脉输入白蛋白、血浆等胶体溶液

◆调整血液透析治疗参数：减慢透析的血流量，缩短透析时间

◆血压高者给予降压药物：可给予口服硝苯地平、卡托普利等，严重者给予硝普钠，硝酸甘油静脉滴注。

◆停止血液透析治疗：病情严重或者经治疗后仍恶化者应终止透析

◆对症处理：癫痫样发作时给予镇静治疗。地西泮5-10 mg静脉注射，5-10分钟可重复1次，必要时可静脉滴注维持；苯妥英钠10-15 mg缓慢静脉注射。抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎等。

失衡综合征的预防

◆首次透析时间限制在2-2.5 h以下

◆血流量限制在200-250 ml/min以下

◆应用小面积透析器

◆可调钠或高钠透析液

◆对于透析失衡综合征高风险（脑外伤、颅内出血、颅内肿瘤）患者可考虑CRRT治疗

◆反复发生失衡综合征的患者，宜在血液透析过程给予吸氧、补充晶体液或胶体液，避免使用醋酸盐透析液，同时，需注意寻找病人是否存在中枢神经系统疾病。

透析中溶血

溶血原因

◆透析液相关：透析液污染，低渗透析液，透析液过高热

◆体外循环相关：血泵过紧，穿刺针过细，静脉导管部分闭塞，管道出血、血管故障

◆病人相关：镰状细胞性贫血，渗透性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血

临床表现

轻症患者溶血症状不明显，以进行性贫血为主；但需注意群体性贫血。重症患者可表现为：◆动静脉瘘或插管处静脉烧灼感和疼痛

◆呼吸困难或胸痛、发冷、发热、胸闷

◆意识丧失和心跳骤停

◆发生溶血时静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色，红细胞压积下降，血浆变为粉红色；尿呈酱油色

◆急性贫血

诊断

◆血液透析过程中出现：胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、寒颤、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷

◆检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色

◆大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡，透析液低渗引起溶血外，还引起脑水肿、水中毒

◆少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重

◆实验室检查Hb进行性下降，尿胆红素、尿胆原升高，血胆红素、肝酶升高

处理

1. 常规处理

◆迅速关闭血泵

◆严重者丢弃透析器及管路

◆支持治疗：持续吸氧；有低血压时头低脚高位，纠正低血压；输注红细胞，贫血严重可输新鲜血液；预防高血钾引起的致命危险

2. 群体性贫血-溶血相关性

关闭血透中心，转移患者，上报主管部门，检查水处理，透析液，透析器，透析管路等。预防措施

◆明确病因预防为主，血泵转子松紧要适宜

◆透析器及管道中心的消毒剂要冲洗干净，检查消毒剂的残留

◆严密观察透析液的浓度和温度变化

◆避免误操作，严格保证透析液质量

◆定期检查透析机参数、水处理系统

空气栓塞

原因

◆未用盐水预冲体外循环（透析器及回路）

◆血液管道连接不良或有破损

◆使用动脉管道补液时，液体输完未及时夹住，空气被吸入管道内而进入体内

◆回血操作失误：使用空气回血时易发生

◆冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，给透析液加温后空气会释出，继而通过透析膜进入血液内

◆进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则更容易发生空气栓塞

◆静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密

临床表现

危害取决于空气进入量、速度、空气阻塞部位及当时的患者体位；小量可无症状，大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果。轻者呼吸困难、咳嗽、胸痛，重者气喘、发绀、抽搐、昏迷；严重者因心脑肺功能衰竭而猝死。

诊断依据

◆临床医护人员观察到空气进入病人血液

◆临床表现为肺栓塞、循环衰竭、脑栓塞等多器官功能障碍

◆体格检查：意识障碍、低血压、紫绀、心动过速等

◆影像学检查：心脏、肺动脉、颅脑动脉内空气

处理

◆立即用血管钳夹住静脉血路，关闭血泵、停止回血

◆头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺。禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室

◆高流量吸氧，清醒者酒精湿化高流量吸氧，或面罩吸氧，高压氧舱，可给予100%的氧气吸入；昏迷者应气管插管吸氧

◆尽早明确诊断，右心穿刺抽气等

◆低分子肝素、PGE和低分子右旋糖酐改善微循环

◆减轻脑水肿：可给予糖皮质激素、甘露醇等高渗溶液

◆对症处理：抗休克、抗抽搐等治疗

◆密切观察生命体征：尤其是血压、神志的变化

预防

◆严格操作流程

◆透析开始前，仔细检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密◆血液透析结束时，回血时严格遵守操作常规

◆避免利用血液透析管道补液

◆血流量不足，及时减慢血泵泵速

◆及时发现并处理血液透析管道的破裂或脱落，认真检查管道接头连接是否紧密

◆检查是否设置空气报警，使空气探测器处于工作状态

◆避免使用温度过低的透析液

◆血液透析过程中严密观察管道内有无气泡

◆做好新工作人员的培训，熟悉各种操作，透析过程中认真、按时巡视、防患于未然

透析过程中高血压

指血液透析过程中血压升高>10 mmHg，常见原因为：

◆透析脱水太快或太多，刺激RAS分泌增多

◆交感神经兴奋

◆输入高张溶液过多或过快