中医体质及亚健康测评表

中医体质及亚健康测评表

客户信息：

姓名：性别：民族：婚姻状况：出生日期：

身份证号码：手机号码：

家族病史：个人病史：

药物过敏史：

说明：1、必填项：姓名、性别、身份证号码。

2、请逐项阅读每一个问题，请根据近一年的体检和感觉，选择最符合您的选项。如果某一个问题您不能肯定问答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。

3、快捷键：数字1（没有）；数字2（很少）；数字3（有时）；数字4（经常）；数字5（总

温馨提示：你想知道自已是什么体质吗？请你认真输入自己的健康信息。