脑卒中康复治疗的进展及展望

❖ PNF理论缺乏对于随意运动产生机制的描述，没有有效引出 分离运动的方法。
❖ PNF理论缺乏对复杂运动产生机制的描述，对于康复中、后 期运动控制的解释几乎空白。
❖ PNF理论认为CVA的临床康复窗口时间只有6个月，而根据 目前的研究进展表明，基于BFRO理论的任务导向性训练和反 复的功能性训练可以使大脑在人的一生中均具有可塑性（4）。
脑卒中康复治疗的进展及展望
目录
❖ 脑卒中发展的历史回顾 ❖ 基础理论的演变和发展 ❖ 脑卒中康复新的发展方向 ❖ 推动脑卒中康复发展必须要解决的难题 ❖ 新科技新设备在脑卒中康复中起到 的作用（治疗、评定） ❖ 建立脑卒中康复医学的学科体系 ❖ 引用文献
一、脑卒中康复发展的历史
❖ 脑卒中康复起源于二次世界大战后，经历了大致3个发展阶段
（1）：
1、50年代-70年代基于神经生理学发展而来的神经肌肉促通康复治 疗体系。（Brunnstrom、Bobath、Rood等） 2、90年代-21世纪初（黄金十年）基于脑功能重组、运动调控机能 等理论发展而来的大脑功能重组（BFRO）康复治疗体系（2）。 （主动性康复训练、运动想象疗法、功能性电刺激、生物反馈疗 法、部分减重平板运动疗法、机器人疗法、强制性训练等） 3、进入21世纪后的新探索：运动想象疗法、镜像疗法、经颅电刺 激疗法等尚处于探索阶段，没有基础理论支撑还不成熟。
二、基础理论的变革
❖ 康复医学发展到20世纪80时代末，神经肌肉促通理论开始受到质疑，模 仿儿童神经发育顺序而进行的脑卒中康复方法并不能很好的解决大脑随意 运动功能重建的问题，应用神经肌肉促通理论不仅对于手和足部的功能康 复效果不佳，更重要的是无法在控制痉挛、姿势以及平衡等重要方面取得 明显进展，使得康复治疗受到了极大的限制。 ❖ 进入上世纪90年代后，康复医学进入了“黄金十年”的大发展时期，人 们开始认识到大脑对于随意运动的重新建立并不一定非要按照脊髓-延髓-中 脑-小脑-皮下基底核-大脑皮层的顺序进行，痉挛的发生也并不是不可避免 的一个康复过程，由此康复医学重新建立了以大脑功能重建理论（BFRO） 为依据的新篇章,并以此理论为依据开发了诸如：机器人、生物反馈、运动 控制等诸多新设备、新疗法。
4、运动再学习（MRP技术和方法等）
三、依据神经肌肉促通理论 目前临床上面临的难题
❖ 依据神经促通理论，缺乏在软瘫期快速促进主动活动产生 的办法，单纯依靠治疗师的被动训练和体位摆放无法有效增加 卒中临床治愈率。众多研究均表明在早期CVA康复中不推荐 PNF 治疗方法（3） ❖ 依据神经肌肉促通理论，痉挛期是CVA康复的自然过程，临 床上无法避免肌肉痉挛的产生，同时依据PNF理论也找不出有 效抑制肌痉挛的有效方法。
上运动神经元支配随意运动与下运动神经元支配 认上经复为运是元上动遵支运神循配动经神的神元经原经支发始元配育运损 的 学动伤 随 规模后 意 律式对 运 ，释随 动 即放意 丧 ：。运 失 上运动 ， 位动的 下 神功影 运 经能响 动 元的是 神 的恢：的 必 经 能不 然 元达随 的 的到意 康 康康运 复 复复动 顺 需效有序要果着，多。本痉种质挛刺的也激区并及别非康，不复他可方们避法之免共间。同不上运存位用在神才 康复必以下位神经的康复为基础逐步康复，因 此痉挛不可避免。
神经肌肉促通理论 与BFRO理论比较
诞生年代 基础理论 特点 训练原则
衍生的治疗方法
神经肌肉促通康复体系 20世纪50年代-70年代
大脑功能重组（BFRO）康复体系 20世纪90年代-21世纪初
1、神经生理学
2、神经发育学
1、脑的可塑性和大脑的功能重组； 2、随意运动调控的机制； 3、痉挛的机制及其系统的处理； 4、神经生长因子和神经干细胞等
四Baidu Nhomakorabea新的发展方向
❖ 依据BFRO理论，大脑的功能重建 是一个相对独立的过程，这从根 本上推翻了PNF理论神经阶梯式的恢复模型。 ❖ 借鉴运动医学（6）对于人类 如何学习复杂运动的描述我们可以将 大脑功能重建看做是一个由：从对单一动作的反复重复性学习开始— —经过第一、第二信号系统的反射进行修正——建立单一运动程序 （泛化相-分化相-巩固相-自动化相）——大脑逐渐可以适应不同的环 境变化重建复杂运动“批处理命令”即达到BFRO理论康复的核心随 意运动（动力定型-随机应变）。
（1）选择恰当的适应症 （2）及早开始 （3）不同阶段选择不同方法 （4）按一定的程序进行 （5）全面的康复
1．主动性 2．实践性 3．重复性 -“时间依赖性” 4．适量性 -“强度依赖性” 5．刺激的丰富性
1、神经生理学和神经发育学方法（NPT， NDT） （1）直列式程序（brunnstrom, bobath技术和 方法等）
我国脑卒中康复发展现状
❖ 我国脑卒中康复受益于中医康复，在国际上独树一帜。 ❖ 我国康复是一个刚刚起步的新兴学科，虽没有欧美康复医学的深厚沉淀， 但发展速度非常迅速。 ❖ 我国目前主流的卒中康复体系仍是基于传统的神经肌肉促通（PNF）康 复治疗体系为主，而国际上已经发展到以BFRO理论为依据的新阶段，国内 PNF理论的推广面临着尚未得到完全普及就已经过时的尴尬境地；于此同 时，其他先进的理论和治疗体系大量涌入国内，由于缺乏沉淀和理论梳理 使得国内康复治疗从理论层面上产生了许多矛盾和争论。 ❖ 我国不仅康复需求日益增多，而且百姓对于康复的质量要求也正逐步在 向发达国家看齐，社会对于康复的需求正变为巨大的推动力推动我国康复 医学向前发展，并开始建立自己的医学康复体系。
（2）并列式程序（上田敏方法等） 2、本体感觉神经肌肉促通技术和方法（PNF 技术和方法）
3、 多重感觉刺激技术和方法（ROOD技术和 方法等）
1、主动性康复训练 （active training） 2、运动想象（motor imagery，mental practice） 疗法
3、部分减重平板运动（ TTWPBWS）疗法 4、强制性训练（constraint-induced movement therapy） 5、主动性（操作性）肌电生物反馈疗法（activeoperative EMG-BF）