《免疫检查点抑制剂治疗恶性肿瘤的PETCT评价专家共识(2020版)》要点

《免疫检查点抑制剂治疗恶性肿瘤的PET/CT评价专家共识（2020

版）》要点

肿瘤免疫治疗是恶性肿瘤治疗领域的重大突破。目前，肿瘤免疫治疗较成功的领域和研究的热点主要集中在免疫检查点抑制剂（ICIs）。免疫检查点是人体免疫系统中起保护作用的分子，正常情况下通过抑制T细胞分化增殖来调控免疫平衡。肿瘤组织过度表达免疫检查点分子，抑制T细胞活化增殖或诱导T细胞凋亡，导致免疫抑制性肿瘤微环境形成，使肿瘤细胞逃避机体的免疫监控和杀伤。目前，最受关注的ICIs包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）抑制剂和细胞程序性死亡受体1（PD-1）/细胞程序性死亡受体配体1（PD-L1）抑制剂等。目前，ICIs已经获批临床应用的恶性肿瘤包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌、膀胱癌、头颈鳞癌、霍奇金淋巴瘤、胃癌、肝癌等。

然而，由于ICIs的作用机制不同，与既往的治疗手段（化疗、放疗、分子靶向治疗等）相比，肿瘤的治疗反应模式多样，除了出现延迟应答、假性进展、超进展等现象，还可能出现免疫相关不良事件（irAEs），对临床治疗决策和疗效评价带来了困难与挑战。尽管新的实体瘤疗效评价标准（RECIST），如免疫相关疗效评价标准（irRC）、免疫相关实体瘤的疗效评价标准（irRECIST）、实体肿瘤免疫疗效评价标准（iRECIST）等应用于肿瘤免疫治疗，以避免误判假性进展等特殊治疗反应模式，但是国内外最新研究均表明，基于上述传统影像技术的实体瘤疗效评价标准存在评价盲

区，无法及时判断超进展患者，具有一定的局限性。PET/CT是将PET 与CT两种影像诊断技术有机结合在一起而形成的一种新型分子影像诊断设备，它实现了人体解剖形态成像与功能代谢成像的同机完美融合，代表了当今临床医学影像设备发展的最高水平，可以显示传统解剖影像不能反映的代谢变化信息。18-氟-2-脱氧-d-葡萄糖（18FDG）作为葡萄糖类似物，其在体内与葡萄糖有相似的生物学行为，是临床最常用的显像剂。18FDG PET/CT可以帮助鉴别由存活肿瘤细胞组成的肿瘤残存和炎症细胞、坏死组织和（或）纤维组织等组成的残余肿块。与RECIST标准相比，在临床试验（包括ICIs相关临床试验）中使用PET/CT相关评价标准，尤其对于评价为疾病稳定（SD）的患者，可以更好地预测药物的治疗反应和预后。如何在ICIs治疗中合理、规范地应用PET/CT 成为亟待解决的临床问题。

一、PET/CT检查规范

1. 适应证：（1）ICIs治疗前肿瘤生物学特征的预判和临床分期；（2）ICIs疗效监测和评价；（3）肿瘤复发监测和再分期。

2. 禁忌证：无绝对禁忌证。如患者怀孕（疑似或确诊），应权衡检查对患者临床决策的利弊；哺乳期妇女注射18FDG后停止母乳喂养12h以上；尽量避开月经期。

3. 检查前准备和注意事项：

4. 图像采集：

二、ICIs治疗后PET/CT图像解读

1. IrAEs：IrAEs与细胞毒性药物或分子靶向药物相关的不良事件存在很大差别，几乎可以累及全身各个脏器，最常见的受累器官为皮肤、消化系统、内分泌腺，主要为免疫相关不良反应，临床表现和自身免疫性疾病有相似之处，但是患者血清中往往检测不到自身抗体，提示二者在发生机制方面存在差异。

PET/CT较常规影像学检查可以更加敏感地检出包括结肠炎、肝炎、胰腺炎、垂体炎、甲状腺炎、肺炎、关节炎、类结节病样淋巴结炎和软组织炎症（包括肌炎、筋膜炎等）等IrAEs，除了发现相应形态学改变（包括肠壁水肿，肝脏、胰腺、垂体、甲状腺、淋巴结肿大、以间质性改变为主的肺炎性改变等）外，炎症反应导致的葡萄糖高代谢还可以帮助精准定位IrAEs的发生部位。但是，上述表现均为非特异性改变，PET/CT无法鉴别病变是否与ICIs治疗相关，因此，需要仔细对比治疗前后PET/CT形态学和代谢参数的改变，并结合相应临床以及实验室数据来判断。

2. 延迟应答：根据ICIs的机制可知免疫治疗作用需要一定的时间。根

据RECIST 1.1标准，CheckMate 063研究显示，PD-1抑制剂Nivoluab 的中位起效时间为3.3个月。PET/CT除了可以观察形态学改变外，还可以观察到肿瘤的代谢改变。ICIs应用2个周期即可出现明显代谢改变，可以比常规影像学检查更早、更敏感地监测到肿瘤对ICIs的治疗反应。

3. 假性进展：假性进展并不是真正的肿瘤增殖，而是免疫治疗期间肿瘤内炎细胞浸润、水肿和坏死所致的肿瘤形态增大，影像学上可见肿瘤体积增大。假性进展对影像医师和临床医师而言都极具挑战性。需要注意的是，假性进展是一种相对罕见的现象，这表明在解剖成像中看到的绝大多数患者进展是真正的进展。中国医学科学院肿瘤医院一项应用PD-1抑制剂治疗NSCLC的临床试验，提示应用18FDG PET/CT多种代谢参数有助于鉴别肿瘤假性进展和真性进展。

4. 超进展：超进展是指免疫治疗后出现肿瘤快速进展的现象。目前，一般认为满足以下条件可认为出现与ICIs治疗相关的超进展：（1）在ICIs 治疗后首次评价即进展，至治疗失败时间（TTF）＜2个月；（2）肿瘤负荷增加＞50％；（3）TGR 增加＞2倍。超进展的发生率在不同的肿瘤类型及不同报道中有比较大的差异，发生率为4％～29％，其发生率可能与入组人群和肿瘤类型有关。超进展的预测、早期识别以及与假性进展的鉴别对ICIs在肿瘤中的临床应用提出了挑战。尽管PET/CT无法预测超进展，但可以早期观察到原发肿瘤的代谢改变，且可较常规影像学检查更加敏感地检出远处转移，对临床早期识别具有一定的提示意义。

三、18FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后评价的研究现状

1. 18FDG PET实体肿瘤疗效评价标准：

2. 18FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后评价的研究现状：

四、18FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后的推荐评价标准

对于大多数实体瘤（如NSCLC、黑色素瘤等），推荐应用实体瘤免疫治疗PET评价标准（iPERCIST）评价（表1）；淋巴瘤推荐应用LYRIC评价（表2）。

五、总结

综上所述，18FDG PET/CT在评价肿瘤的免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应等方面，较基于传统影像技术的RECIST标准具有较大的优势。在肿瘤ICIs治疗中合理、规范应用PET/CT，以期带动相应领域的技术普及与推广是制定本专家共识的主要目的。

PET/CT在肿瘤ICIs治疗的临床应用中，需重点遵循以下几点：