肝性脑病患者血氨升高及其引起肝性脑病的机制

肝性脑病患者血氨升高及其引起肝性脑病的机制。

肝性脑病患者血氨升高的机制：

⑴血氨生成过多

（1）肝功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血、水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化吸收功能降低，导致场内菌群活跃，一方面是细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多，氨生成过多；另一方面，未经消化吸收的蛋白质成分在肠道内潴留，使得场内氨基酸增多②肝硬化病人常有上消化道出血，血中蛋白质在肠道细菌的作用下产氨；③肝硬化病人常合并有肝肾综合症，肾脏排泄尿素减少，大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加；（4）肝性脑病的患者，早期躁动不安，肌肉活动增强，肌肉的腺苷酸分解代谢也增强，产氨增加。（5）正常时，肾也产生少量的氨，主要是肾小管上皮细胞的谷氨酸酶作用下分解产氨。如果患者通气过度，造成呼吸性碱中毒，或者应用了CA抑制剂利尿，则由于肾小管强中H减少生成NH4减少，而NH3弥散入血增加。也可使血氨升高。（6）肠道ph对氨的吸收也有类似作用，如果肠道PH降低可减少氨从肠腔吸收，如果ph升高则增加吸收使血氨生成增加。

⑵血氨清除不足

①肝功能严重受损时，由于代谢障碍使ATP供给不足，且鸟氨酸循环的酶系统严重受损，以及鸟氨酸循环的各种底物缺失，导致鸟氨酸循环障碍，使尿素合成减少而使氨清除不足；②慢性肝硬化时，形成肝内和门—体侧支循环，使来自肠的血液绕过肝脏，直接进入体循环，也使氨清除不足。

血氨升高引起肝性脑病的机制：

⑴干扰脑的能量代谢：①氨可抑制脑组织中的丙酮酸脱羧酶的活性，妨碍丙酮酸氧化脱羧，使NADH和乙酰辅酶A生成减少，三羧酸循环过程停滞，ATP合成减少；②肝性脑病晚期由于丙酮酸脱氢酶和a-酮戊二酸脱氢酶活性受到抑制，表现为三羧酸循环中的α—酮戊二酸水平降低，三羧酸循环反应不能正常进行，而ATP合成减少；③α—酮戊二酸经过转氨基过程生成谷氨酸或者自由氨合成谷氨酸过程，消耗了大量还原型辅酶I(NADH)，NADH

是呼吸链中完成递氢过程的重要物质，此时导致呼吸链的递氢受阻，影响ATP的产生；④氨与谷氨酸合成谷氨酰胺的过程中，消耗了大量的ATP，更加重了能量供应不足。（5）此外脑内氨增高可以抑制细胞质和线粒体天冬氨酸转氨酶和线粒体苹果酸脱氢酶活性，使得细胞内谷氨酸水平降低，从而破坏苹果酸-天冬氨酸穿梭过程，能量生成障碍（6）同时由于细胞内谷氨酸水平降低以及谷氨酰胺水平上升，从而破坏了两者在神经元和星形胶质细胞之间穿梭，影响能量代谢又影响神经传递。

⑵使脑内神经递质发生改变：①兴奋性神经元活动减弱，如对谷氨酸能神经元的传递作用减弱，兴奋性神经递质——乙酰胆碱、谷氨酸减少；②抑制性神经元如GABA神经传递作用增强，抑制性神经递质—Y-氨基丁酸、谷氨酰胺增多；（3）对其他神经递质的影响，在肝性脑病晚期，由于氨抑制丙酮酸脱氢酶活性，nh3抑制了丙酮酸的氧化脱羧，使得乙酰辅酶A减少，结果乙酰辅酶A与胆碱结合生成的中枢兴奋性递质乙酰胆碱减少。（4）此外

脑内氨水平升高，可引起脑内多巴胺、NE等神经递质水平发生变化，并与肝性脑病的发生发展有关。

总之，氨的增多使脑内的神经递质平衡失调，兴奋性递质减少，而抑制性地址增多，导致中枢神经系统功能紊乱。

⑶氨对神经细胞质膜的抑制作用：氨可干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，影响Na+和K+在神经细胞膜内外的正常分布，NH3和K+有竞争作用，竞争进入细胞，综合结果是细胞外钾离子浓度增高，细胞内外NA、K分布不同，直接影响膜电位和细胞的兴奋及传导等活动。高氨可导致位于线粒体内膜的膜通透转换孔开放，线粒体跨膜电位下降或者消失，发生线粒体肿胀，能量代谢障碍及大量氧自由基生成等。

肝性脑病的发生机制：氨中毒学说，GABA学说，假性神经递质学说、氨基酸失衡学说、其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用