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作者单位:100044北京大学人民医院心内科

心房颤动与脑卒中

孙艺红

脑卒中是心房颤动(房颤)患者常见且最严重

的并发症,其年发生率平均为5%,不同亚组间差异

很大015%～12%[1]

。房颤占所有脑卒中原因的15%～20%,在房颤基础上发生的卒中与无房颤患

者相比导致严重功能障碍和致死的比例更高。应根

据危险分层合理选择抗栓治疗的适应证,在有效预防血栓栓塞事件的同时,减少不适当抗凝造成的出血危险和经济负担。

一、房颤脑卒中的流行病学和危险因素

房颤是死亡增加的独立危险因素,男性房颤患者与非房颤患者比较死亡危险增加112～118倍,女

性则增加115～211倍[2]

。房颤患者死亡增加的主要原因是脑卒中和心力衰竭(心衰)。非瓣膜性房颤卒中的危险比无房颤患者增加5倍,而有二尖瓣狭窄的房颤患者卒中危险增加8倍。随着风湿瓣膜性心脏病逐渐渐少,非瓣膜性房颤成为目前主要的问题。非瓣膜性房颤的发生随年龄增长急剧增加,房颤导致的卒中也与年龄成正相关。与国外研究相似,中国房颤患者脑卒中的患病率随年龄增长明显增加。中国住院房颤患者病例对照研究显示,其脑卒中患病率高达24181%,其中风湿瓣膜性房颤为

26188%,非瓣膜性房颤为24115%[3]

。中国人群流

行病学调查中房颤并发卒中的发生率为12%[4]

。

孤立性房颤患者(即无心肺疾病,60岁以下患者)并发卒中的发病率较低,每年113%。在Fra m ingha m 研究中,按年龄调整平均随访11年的

卒中发生率为2812%,这些患者中包括了有高血压

病史或胸部X 线片心脏扩大的患者;与之相比,正

常对照者中为618%[5]

。除具有血栓栓塞病史外,非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中的独立危险因素包括心衰、高血压、年龄和糖尿病。女性、血压高于160mm Hg (1mm Hg =01133kPa )以及左室功能障碍都与卒中有关。几乎一半的房颤相关性卒中发生在75岁以上的患者。另外房颤是老年妇女致残性

卒中的最常见原因。甲状腺毒症所致的房颤患者往往伴有充血性心衰,其卒中的危险性也较高。房颤是肥厚性心肌病的常见并发症,这类患者卒中和体循环栓塞的发生率每年高达214%～711%。总之,房颤患者只要具有下列任何一项危险因素即为高危:卒中病史,短暂性脑缺血发作或体循环栓塞的病史,年龄>75岁,中度或重度左室功能受损和(或)充血性心衰,高血压病史或糖尿病。某些指南认为超声发现左室功能障碍、肥厚性心肌病和甲状腺毒症患者发生血栓栓塞的危险也较高。

二、房颤脑卒中的病理生理机制

尽管多数卒中由来自左心房的血栓栓塞所致,但其发生机制十分复杂。房颤导致动脉血栓形成的机制涉及局部血流淤滞、内皮功能障碍及血液高凝状态等。25%的房颤相关性卒中是由自身本已存在的脑血管病、其他心源性栓塞或近端主动脉粥样硬化所引起

[6]

。与房颤有关的血栓大多起源于左心

耳,左心耳的超微结构和生理特点均与左房不同,它的充盈和排空明显受左室功能的影响。房颤时左心耳血栓形成的原因可能与心耳的形状和其内肌小梁造成的血流淤滞有关。心房和心耳内皮存在解剖和微观结构及分子水平的异常和功能障碍,反应内皮功能异常的标志物水平增加,von W illebrand 因子在心房局部和全身水平均增高。房颤患者存在血液高凝状态,房颤时许多凝血和血小板激活的生物标志物水平升高,如:纤维蛋白原、D 2二聚体、纤维蛋白肽A 、凝血酶/抗凝血酶复合物等。这些标志物的水平

在应用抗凝药物后即恢复正常。激素替代疗法是房颤患者卒中的独立危险因素,也支持高凝状态与卒中的关系。

三、房颤并发脑卒中的诊断

栓塞性卒中的诊断多为推测性,单纯根据患者的临床表现很难区分卒中的机制。根据N I N DS 卒中数据库统计,支持心源性栓塞卒中的特点包括:有动脉系统血栓栓塞病史,症状突然出现,发作即出现意识障碍、失语,症状进展迅速,短时间内达到高峰

(<5m in),不同动脉供血区同时或先后发生卒中(尤其是双侧半球、同时累及前后动脉),合并出血性卒中,闭塞颅内血管早期血管再通。不支持心源性栓塞的证据为轻偏瘫没有皮层或感觉缺失,或单纯感觉运动性卒中。发作时有头痛或惊厥及运动中发病均不特异。而轻偏瘫或腔隙性脑梗死(腔梗)尤其是多部位的更支持心源性栓塞。高达71%的心源性栓塞导致的缺血性卒中可能发生出血,明显高于缺血性卒中合并出血的整体发生率。CT和MR I(弥散加强显像)是急性卒中患者主要的神经影像学检查手段,后者更加清晰敏感。其支持栓塞的证据包括:不同血管区域多发梗死灶,符合颅内动脉分支闭塞造成的梗死。

四、房颤脑卒中的防治策略

迄今已有19项关于房颤抗栓治疗的随机试验研究,主要集中在不同剂量的华法林和阿司匹林与安慰剂之间的比较。汇总分析结果表明调整剂量的华法林[国际标准化率(I N R)210～310]有效减少卒中达68%,使脑卒中的发生率从415%下降到114%,同时严重出血的发生率并没有明显增加[7];阿司匹林对于房颤患者卒中危险性只有中等保护作用,其疗效不象口服抗凝治疗那样可靠,能使房颤患者血栓栓塞的危险下降22%。阿司匹林对伴有高血压和糖尿病的房颤患者具有较好的保护作用,在降低非心源性栓塞性卒中方面的作用强于对心源性栓塞性缺血性卒中的影响。一般来讲,心源性栓塞性卒中比非心源性栓塞性卒中更易致残。中国人适合的阿司匹林剂量还没有证据。联合不同机制的抗血小板药物,如阿司匹林加氯吡格雷的疗效与调整剂量华法林对比研究显示其并不能替代华法林。在主要终点如卒中、心脏事件、血栓及血管性死亡事件的发生率上,联合抗血小板治疗组为516%,而华法林组为319%,相对危险增加了47%,同时出血没有明显减少。

目前ACC/AHA、ESC和ACCP的指南均建议根据不同的危险分层来决定抗凝治疗。总体上,有2个指导原则:所有的房颤患者均应抗栓治疗,除了年龄小于60岁并且没有临床或经超声证实的心肺疾患的患者;而抗凝药物的选择应针对每个具体患者的获益和出血的风险综合考虑,口服抗凝药物使出血的危险轻微增加,必须严密监测国际标准化率。

鉴于华法林抗凝治疗存在的局限性,目前国际上不断涌现新的药物和方法来替代华法林抗凝,一些新的介入装置也在对预防房颤卒中进行探索,如经皮左心耳导管封堵器、左心耳滤网技术等。但这些技术在广泛应用于临床前,需要更长时间的随访及更多病例的入选,以证实其减少卒中的有效性及长期安全性。

抗凝治疗是目前房颤治疗中最为重要的基石之一,但我国抗凝药物的使用情况很不理想。在自然人群中,服用华法林抗凝者比例不到3%,即使住院房颤患者应用抗凝药物者也不足10%,其中还有近四分之一的患者没有监测I N R。脑卒中发生率高和抗凝药服用率低,是中国房颤脑卒中防治中面临的挑战。

参考文献

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Circulati on,1998,98:9462952.

3胡大一,孙艺红,周自强,等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例2对照研究.中华内科杂志,2003,42:1572161.

4周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:4912494.

5B rand F N,Abbott RD,Kannel WB,et al.Characteristics and p r ognosis of l one atrial fibrillati on.302year f oll ow2up in the Fram ingham Study.JAMA,1985,254:344923453.

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7Hart RG,Benavente O,Mc B ride R,et al.Antithr ombotic therapy t o p revent str oke in patients with atrial fibrillati on:a meta2analysis.

Ann I ntern Med,1999,131:4922501.

8A lbers G W.Str oke p reventi on in atrial fibrillati on:pooled analysis of SP ORTI F III and V trials.Am J Manag Care,2004,10(14Supp l): 4622469;discussi on4692473.

(收稿日期:2005211210)

(本文编辑:刘岚)