气管插管术

禁忌证
喉水肿、咽喉部脓肿； 胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时
应百倍谨慎。 不稳定的颈椎损伤 （无绝对禁忌症）
气管插管的设备



喉镜：直板，弯板（常用） 组成：手柄（用于操作），带有电池光源。 镜片：其远端1/3处有灯泡。

喉镜：操作前务必检查
喉镜是否明亮，如果喉镜
上的小电珠忽明忽暗，应
气管插管术
铁西急诊科 谢玲玲
气管插管术
是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，
建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸 机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。 经口气管插管（明视、盲探、光导纤维镜引导插管、
逆行插管 ）
经鼻气管插管（明视、盲探、经纤支镜引导等）
经口气管插管术
经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插
导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧
通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片 检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声 门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。 一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻 反应。
注意事项
①插管用物均应经过消毒才能使用。 ②插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注
思考题
如何判断气管插管导管在气管内正确位置？
确认导管在气管内的金标准
1 喉镜直视下通过气管导管声门 2 纤支镜直视下气管导管通过声门 3 呼吸末CO2监测
确认导管插入气管间接征象
1 胃内无呼吸声 2胃无充气膨胀 3胸有呼吸起伏 4吸气时肋间隙饱满 5自主呼出较大的潮气量 6呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失 7按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 8自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 9脉搏氧饱和度良好（6分钟以上） 10听诊两肺呼吸音好
意外脱管应急预案
意外脱管的判断 直接可见气管导管明显脱离气管； 患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警； 在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音 发出； 气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处 的情况发生。
处理过程
若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即
医护配合－４
气管插管；医生位于患者头侧插管，护士在一
旁协助固定体位，并随时做好吸引的准备，当 有痰液或胃内反流物遮住气管口时立即将其吸 出。在声门暴露不佳时，护士用手轻压患者环 状软骨处，使气管向下以暴露声门裂，使导管 顺利通过气管．
医护配合－５
插官成功后护士立即用复苏囊连接气管导管加
压给氧，医生则用手固定住气管导管，同时听 诊两肺呼吸音是否对称，调整气管导管位置， 直至确认导管位置恰当后，再用胶布固定。医 护协助摆好患者体位，调节好呼吸机参数后连 接呼吸机机械通气。

此时会见到圆形的 周围似花瓣样，中 央呈“八”字形的 结构，这就是声门

右手执气管导管后 端，使其前端自口 右角进入口腔，对 着声门，以一旋转 的力量轻轻经声门 插入气管。

当导管前端到达声 门内2-3cm 时应停 止进入

左手固定导管，右 手拔出导丝，然后 在进导管。导管的 深度：插管内端到 切牙的距离分别为 男性21～23cm，女 性21～22cm，儿童 为年龄÷2+12。
放置牙垫后将喉镜取出，用 胶布将牙垫和气管导管固定于 面颊。

导管的位置如右图

如患者需胸外按压， 最好用球囊，以免 按压与呼吸机不同 步，造成通气不足
常见并发症
损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、
牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜 冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。 气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而 且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有 无气体从导管呼出予以判断。
意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。 ③插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时 间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。 ④插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间 不得超过15秒，必要时予吸氧后再吸引。
注意事项
⑤留管时间不宜过长，一般不超过７2小时，以免引起
喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2—3h放气1次， 每次５-１０分钟。 ⑥使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多 （３-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。 ⑦插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须 注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道 通畅。
病人取仰卧位，清除 松动牙齿及义齿，清 除口腔异物或分泌物， 用抬颏推额法，以寰 枕关节为转折点使头 部充分后仰，以便口、 咽、喉呈一条直线 （颈椎伤患者除外）。
体位
操作者
插管过程－预充氧
在诱导和插管之前 给病人预充氧能提 高喉镜操作时的安 全性．

插管过程－操作步骤

术者左手握住吼 镜，沿口腔的右侧放 入镜片。把镜片移向 口腔中央，使舌被推 向口腔左侧，暴露视 野。为避免撕破嘴唇 和牙龈，用右手中指 把病人的上中切牙向 上推，同时可用拇指 保护下嘴唇。

其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、
开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、吸引器、 吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监 护仪、听诊器等。
插管前的准备
首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻
腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。 做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气。 插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心 电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管， 再监测。 操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩 等
通知医生； 同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫，插管内芯，开口 器，胶布，吸引器，简易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻导管等； 若脱出距离≤6~8cm，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内 气体； 将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确 定其位置； 查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整； 若脱出距离≥6~8cm，立即放开气囊并拔除气管导管； 根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧； 密切观察病情，若其呼吸生理指标（如PaO2等），血流动力 学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重新插管，并确定其插管位置， 必要时给予照胸片确定，行呼吸机辅助呼吸；
管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导 管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。 优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便 实用。 缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行 感染，一般应控制在７２小时内。
经鼻气管插管
优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可
维持一周以上，且较经口插管容易固定。 缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难 度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急 时不适用。 适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法 在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口 无法张开及颈部制动不易经口插管时。
注意事项
⑧每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。如 30s内插管未成功，应立即给予100％纯氧，并采用其 他通气方式，随后再试。 ⑨拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通 气10分钟；事先放掉气囊中气体。 ⑩拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼 吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。

右图为喉镜进入 路径

成45º 角向前提起吼 镜直到看见声带和 声门，应该用肩和 臂的力量，手腕始 终保持笔直。不能 撬，以免损伤牙齿 和牙龈。
逐渐将喉镜沿舌后根 向下、向上推进

当看见会厌时喉镜 前端应置于会厌隐 窝内

向上用力提起会厌这样可 看见声带。声带应该完全 外展，声门打开。如没有 看见声带和声门，不能试 图插入气管导管。如发生 声带合龙，等待几秒后或 许会看见声带在呼气时张 开。如还不张开，给病人 过度供氧，再试暴露声门 （缺氧会引起喉痉挛）。 如过度供氧后仍不张开， 可用肌松剂。
清除电珠螺旋接口处分泌 物的凝结。

插管前必须反复开闭喉镜 和柄2-3次，确定喉镜上 的小电珠明亮无误方可准 备使用。
气管导管：长度30cm 成年男性7.5-8.5mm， 女性7-8mm。 导芯：由富有可塑性 的金属制成。 导管选择： 对于COPD者，宜稍粗 急症或困难插管时，可 先选细点，以后再换 适合的 烧伤病人，宜首次用较 粗导管
适应证
全身麻醉； 心跳、呼吸骤停及窒息的抢救； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。 存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通
气者。 咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物返 流，随时有误吸可能者。 严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气 管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。
医护配合－２
患者体位；护士帮助患者头部移至床边、仰卧、
颈下垫软枕使头落向后仰。气管导管准备工作； 医生在最短时间內根据患者年龄、体质、选择好, 畅通气道；
医护配合－３
护士摆好体位后，立即用吸引器接一次性吸痰
管吸净口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。 吸入纯氧；医生用简易复苏囊接口鼻罩，并连 接氧气后，罩紧患者口鼻做人工呼吸数分钟， 以提高患者对气管插管插管时缺氧的耐受性。 医生在加压给氧时，护士用手压住患者胃部以 免胃内胀气。
常需检查的项目有:①张口度。Ⅱ度以上张口
困难者，即最大张口时上下门齿间距界于 1.2～2cm（一指宽）时，常无法置入喉镜， 多需经口盲探或纤维喉镜等方法引导行管。② 牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假 牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些 均应避免在插管中的牙齿损伤及脱落。
体位
病人体位：

用急救皮囊给病人 通气，检查双侧呼 吸音以及胸部活动 度。如果腹部隆起， 肺部没有呼吸音， 则气管导管不在气 管内。需立即气囊 放气，拔出导管， 重新插管。


如果呼吸音存在但 不对称，则气管导 管可能进入一侧主 支气管。重新调整 位置后，听诊呼吸 音确保达到预期效 果。 固定气管导管。

安置牙垫，退出喉 镜，气囊充气约510 ml左右
思考题
插管失败是Βιβλιοθήκη Baidu么办？
插管失败的措施 1充分给予100%纯氧（面罩给予）准备再次插
管。 2使用口咽通气管 3紧急情况下行环甲膜穿刺
医护配合－１
医生在严密监护下，根据患者病情明确插管指征，
护士立即将处于备用状态的气管插管用物品（喉 镜、气管导管、金属引导丝、牙垫、胶布、一次 性吸痰管、注射器、无菌生理盐水、简易复苏囊、 口鼻罩等）拿至患者床旁，对各种用具进行检查， 并让其处于备用状态．