腹内压

医学新知- 腹内高压和腹腔间室综合征研究进展
腹内高压和腹腔间室综合征研究进展
医学新知加入时间：2007-7-1 20:35:07 点击：32
腹腔内压增高常继发于腹部创伤、腹部手术、肠梗阻、大面积烧伤、重症急性胰腺炎及短期内需要大量液体复苏的病人。

实验和临床证据表明，腹内压增高( Intra-abdominal Hypertension，IAH)将对心血管、呼吸、肾脏及机体代谢等功能产生不良影响。

最终导致腹腔间室综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)的发生。

由于临床医生对ACS缺乏认识，且这类病人通常原发疾病危重，在疾病的发展变化过程中，临床医生更多地关注原发疾病，IAH /ACS的发生常被忽视。

病人得不到及时正确的诊断治疗，错过时机最终导致多系统器官功能衰竭，病人死亡。

近10余年来，这一观念受到了越来越多的重视，相关研究不断深入，本文拟就腹腔间室综合征的历史、发展现状、特别是诊治方面的进展做一介绍。

一、历史背景［1，2］
19世纪末，腹内压力增高导致动物和人体的生理变化既有描述。

Wendt in 1876描述了肾功能损害可能与腹内压升高有关. 1890年Heinricius动物实验发现当腹内压力增高到一定程度时(27–46 cm H2O)，导致猫和猪的死亡。

1910年Emerson发现心血管及肾脏功能损害也与腹内高压相关。

1951年，Baggot报道了手术时肠管高度扩张腹壁张力大而强行关腹的病人有较高的死亡率，预示腹内高压可产生严重的后果。

1980年，Kron［3］和他的同事第一次使用了ACS这一术语，但意识到腹腔作为一个密闭的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综合征近年来才逐渐受到重视。

随着对IAH /ACS的研究不断深入扩展，文献日渐增多，问题也不断出现，特别是有关IAH /ACS的概念定义诊断标准等方面较为混乱，如不加以解决，势必影响对IAH/ACS进一步的研究和开展。

有鉴于此，2004年12月在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会，这次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界腹腔间室综合征学会（World Society of Abdominal Compartment Syndrome，WSACS），协调组织相关人员，致力于IAH/ACS的教育、基础与临床研究，共享研究信息成果，让病人得到规范化的治疗。

降低减轻ACS的发病率和死亡率。

对IAH/ACS的研究也进入了一个新阶段。

二、相关概念定义
以下概念定义是WSACS在2004年腹腔间室综合征大会达成的共识。

根据Surge［4］的文章及SACS的官方网站［5］加以整理。

1、腹内压(Intra-abdominal Pressure IAP)：为密闭的腹腔内的压力，腹内压可随呼吸变化，正常腹内压大约5 mmHg。

IAP压力大小用mmHg表示（1 mmHg = 1.36 cmH2O），应在仰卧位呼气末、腹肌松弛状态下进行测量。

测量零点与腋中线平行。

以下3种方式被认为是IAP 测压方法的金标准：
直接IAP测压：穿刺针直接穿入腹腔测得的压力（例如通过腹膜透析管或腹腔镜）；
间接间歇IAP测压：通过测量膀胱内的压力获得；
间接连续IAP测压：通过置放于胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP。

在WSACS网站上，间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，成年危重病人正常的IAP大致是5-7mmHg。

腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure ，APP)=平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)-IAP
2、腹内高压( Intra-abdominal Hypertension IAH)：是指腹内压持续或反复的病理性升高≧12 mmHg
根据腹内压力不同，IAH可分为四级：
I级 12-15 mmHg
II 级16-20 mmHg
III级21-25 mmHg
IV级>25 mmHg
根据出现症状的时间，IAH可以进一步分为，慢性、急性、亚急性及超急性IAH。

3、腹腔间室综合征：IAP≧20 mmHg、有或无APP< 60 mmHg同时出现先前没有的单器官或多器官系统功能障碍/衰竭。

ACS只可能是有或无，不分级。

可分为3类。

原发性ACS：原发于腹盆部外伤或疾病，常需要外科或影像介入治疗或腹部手术后病情发展如腹部创伤、腹膜炎、肠梗阻、腹腔或腹膜后出血等。

继发性ACS：疾病原发部位在腹部以外，如败血症、大面积烧伤、短期输注大量液体复苏等病人，出现与原发性ACS相同的症状和体征。

复发性ACS：原发或继发ACS经治疗缓解后再发展为ACS（如因ACS行暂时性关腹的病人，缓解后二期关腹而再发展为ACS），这类病人的死亡率极高。

三、病因
最常见的病因是腹部的钝性或锐性的损伤，通常伴有肝、脾和血管的损伤。

腹部和骨盆同时损伤时更易发生。

另外也多见于腹主动脉瘤破裂、卵巢肿瘤、肝移植及重症胰腺炎等。

大面积的烧伤也极易发展为ACS，当病人给予足够的液体而仍出现肾功能衰竭时，必须怀疑ACS。

这种原发病不在腹部的继发性ACS，临床上容易忽视。

Sugrue［1］将导致腹内高压的常见原因归结如下：1、创伤和腹腔出血；2腹部手术；3、后腹腔出血；4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿）；5、腹腔镜和气腹；6、巨大切口疝修复；7、为预防术后切口疝而用尼龙腹带腹部包扎；8、需用大量液体复苏时，通常液体量>5升/24小时；9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻
四、ACS诊断及IAP测量
对ACS的诊断，主要是通过临床检查和腹腔压力测量获得，要早期发现ACS，必须熟悉ACS 的症状体征。

触诊时腹肌张力增大是腹内压升高的早期表现，心动过速、吸气末压增高、少尿、低血压为较晚期的体征。

由于ACS发病早期临床症状隐匿，临床上更为重要的是对ACS 必须要有足够的重视和认识。

对所有有怀疑的病人、特别是触诊腹壁张力大的病人应密切的监视腹内压。

IAP可通过直接或间接的方法测量，直接法是通过一个插到腹腔内导管连接到一个压力换能器来测量腹内压，测量结果直接准确，因为是有创性检查，难以成为为临床的常规检查方法。

间接法是通过测量下腔静脉压、胃内压、直肠和膀胱内的压力来间接反映腹内压力。

1、膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP) 测量为临床上最广泛使用的方法。

病人仰卧位，插入Foly三腔导尿管，排空膀胱后注入适量的无菌生理盐水，作为腹内压的传导介质，然后夹闭进入尿袋的管道，通过另一根管道与水压计或压力转换器相连，以耻骨联合处为零点测量病人的膀胱内压。

膀胱内注入盐水量的多少可影响UBP测量的准确性。

De Waele［6］最新的研究发现使用50-100ml审理盐水作为灌注量时，UBP值偏高，可能导致高估IAP的发病率。

WSACS的推荐注入量为25ml。

2、测量胃内压可通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理盐水，近端提起与地面垂直，以腋中线为零点，液面高度及为胃内压。

3、通过股静脉插管入下腔静脉测量下腔静脉压及直肠测压，由于其各自的缺陷，临床上极少使用。

五、发病率
IAH和ACS的发生率变化很大，这取决于对IAH及ACS的定义及研究对象的不同而不同。

Malbrain［7］,2004年报告了一项多中心前瞻性的研究结果，共有6个国家的11个ICU参与，调查病人住入ICU24小时内，IAH及ACS的发生情况。

诊断标准为腹内压>12 mmHg为IAH，腹内压>20 mmH同时伴有至少1个器官功能衰竭者为ACS，结果发现IAH的发生率为58.8%，IAH在内科ICU与外科ICU中的发病率并无显著区别，分别为54.4%和65%。

ACS的发生率为8.2%，内科ICU为10.5%，外科ICU为5%。

可以看出，过去认为IAH及ACS多见于外科手术及创伤病人并不正确，在内科ICU病人中有同样高的IAH及ACS的发生率。

由于膀胱测压精确简单易行，作者因此建议对所有的ICU病人都因行IAP监测，IAP测量应作为ICU的一个常规项目。

六、治疗
1、内科治疗积极的ICU非手术治疗对防止ACS的并发症极为重要，包括对各系统器官严密监护、足够的液体交换。

但必须明确，过量的液体复苏，反而会加重ACS。

非手术治疗方法通常有［5］：腹腔穿刺抽液（减压）；胃肠减压；结直肠灌肠减压；胃肠动力药物使用（如西沙必利、胃复安、多潘立酮、红霉素、新斯的明等）；速尿单独或与白蛋白结合使用；连续血液滤过超滤；持续腹部负压；镇静剂及肌松药物使用等。

2、外科治疗外科腹腔减压是治疗ACS的唯一最有效的手段，关键是何时进行外科减压，有作者认为［3］：当UBP超过25mmHg并出现少尿时为手术减压的指征。

但也有人认为IAP 只是作为外科减压的指标之一，而病人的临床表现更为重要。

Meldrum［8］认为，当IAP>20mmHg，并出现明显的生理指标异常如少尿、气道压力升高就应及时减压。

剖腹减压是外科治疗ACS的主要手段，其疗效不容置疑，但单纯剖腹开放腹腔的方法会出现许多严重的并发症，包括巨大的液体丧失、腹内脏器膨出、外源性污染、肠瘘、腹壁疝及肠梗阻等，因此极少使用。

外科治疗ACS的最常用方法是剖腹减压并行临时性腹腔关闭（Temporary abdominal closure ，TAC）。

TAC可以避免开放腹腔所带来的污染、水电解质丢失、保护裸露的腹内脏器，防止膨出的脏器、特别是肠管外露损伤穿孔等并发症发生。

TAC 的方法有多种多样，其原则是维持腹壁无张力并保持腹内脏器被完全覆盖。

最简单的方法是单纯缝合皮肤或用布巾钳钳夹关闭切口的皮肤［9］，根据切口长度不同，布巾钳可用25-40个，这种方法简易快速，不足是钳夹皮肤可能仍存张力，有继发ACS的可能，另外，大量的布巾钳影响腹部影像学的检查。

仅适合于IAP不太高的病人。

在明显的腹壁张力存在情况下必须借助某些覆盖物或人工合成材料来关闭开放切口留下的巨大空隙。

TAC选用的关闭材料五花八门，包括手术布巾、塑料袋、三升输液或冲洗袋、以及商品化的拉链系统、各类网片等。

由于网片上的孔隙可让腹腔内感染分泌物通过、且易于观察腹腔脏器情况，因而成为TAC中使用较多的材料。

而关闭技术亦是多种多样，但到目前为止，并无前瞻性的研究比较各种TAC方法的优劣。

网片从材料上分一般可分为可吸收和非吸收两种，用非吸收网片行TAC时，如留置时间太久，易发生粘连并有较高的肠瘘发生率［10］，而且常常因为持续性的感染而不得不将网片取出。

相反，用可吸收材料制成的网片行TAC，可降低肠瘘的发生率。

这些材料通常3周后开始降解失去稳定性，6周内被吸收，因而，在腹腔感染的情况下特别适用。

通常的做法是网片裁剪成相应大小缝合在筋膜边缘，为防止肠粘连可将大网膜置于网片和肠管之间。

如病人情况不允许在短期内行确定性关腹，可吸收网片可被吸收并形成肉芽组织，然后通过表皮细胞爬行生长或皮片移植而伤口愈合。

早期曾被广泛使用的Bogota 袋［11］实际上是三升输液或冲洗袋，因哥伦比亚波哥大的外科医生首先使用而得名。

这种塑料膜结构稳定、强度大、透明、成本低廉且易于使用，可将其缝合在切口的皮肤或筋膜层，通过透明塑料膜可观察腹
内脏器，并能减压、引流、保护脏器、避免水分热量丢失，不足是易于撕裂缝合的皮肤、内脏与腹壁易于粘连、再次腹腔探查困难、腹腔内渗液易通过缝合边缘流出等。

近来较为推崇的TAC技术是采用真空负压原则设计的方法。

Barker［12］介绍了他们7年112例病人的方法经验，采用称之为真空包扎方法（Vacuum Pack.），主要过程如下，非黏附聚乙烯薄膜用手术刀戳孔，置入腹腔腹膜下，覆盖腹内脏器，无须缝合，然后将湿的消毒外科大方纱布折叠成适合伤口大小，覆于聚乙烯薄膜上，再将两条引流管置于方纱上方，由伤口上缘皮下潜行3-5CM引出。

最后用透明可粘合聚酯膜覆盖整个伤口并牢固粘合相邻周围皮肤，避免漏气。

引流管接100-150mmHg连续负压，使得腹腔保持在一种持续真空负压状态。

作者认为这种不缝合的真空包扎方式不破坏腹壁组织，可避免再手术时的内脏损伤，腹内的腹水、渗出液通过聚乙烯戳孔由方纱布吸附，通过引流管吸出并加以计量。

采用这一方法，有55.4%的病人获得筋膜对合的一期腹腔关闭，平均一期腹壁筋膜关闭时间为术后3.1天，最长达9天。

22.3%病人最终通过局部肉芽生长植皮闭合腹腔，取得了较好的效果，而肠瘘的发生仅4.5%。

根据真空负压原则设计改进的商品化的TAC设备称为真空辅助关闭系统（Vacuum Assisted Closure System，VAC），目前广泛运用于TAC及各种难愈性伤口的治疗并取得了很好的效果。

其与Barker方法的主要不同点在于其中间层不是用湿的消毒外科大方纱布，而是用有弹性回缩的微孔聚安酯海绵，其作用包括吸取腹腔渗液、促进腹壁切口肉芽组织生长、保护伤口环境。

更为重要的是它桥接了敞开的腹壁伤口，当给与持续负压时，海绵可以均匀的传导负压，作用于腹壁切口，产生一个持续的向中线的收缩力，克服了敞开腹腔时，腹内斜肌向腹壁两侧收缩的力量，从而使得开放腹腔切口的病人腹壁一期关闭率大为提高。

一般认为，开放性腹腔的病人，如果开放腹腔不能在7-10天内得到关闭，那么腹壁的粘连及腹壁筋膜的回缩几乎没有可能在往后再行一期腹腔关闭。

只能待形成腹壁疝以后再行确定性手术。

Garner［13］报告了他们开放性腹腔的处理经验，首先使用Bogota 袋行TAC 24-48小时，如不能在此时间内关闭腹腔即改行VAC，他们的14个病人一期筋膜关闭率达到92%，平均关闭时间为术后9.9天。

Miller［14］报告了他们使用VAC行TAC取得的良好的效果，45（78%）个腹部外伤腹腔开放的病人一期腹壁筋膜关闭率达88%，平均关闭时间为术后9.5天，21个病人一期腹壁筋膜关闭时间大于9天，作者认为，VAC是目前处理开放腹腔较好的方法，采用这一方法，可以减少开放腹腔产生的并发症，有利于行一期腹壁筋膜关闭，并可使行一期腹壁筋膜关闭的时间明显延长，Miller报告的最迟腹壁筋膜一期关闭时间为TAC术后49天，避免了腹壁疝的发生。

其可能机制包括如下两个方面，一是带孔的聚乙烯将整个肠管包绕，阻止了肠管与腹壁的粘连，其次是桥接在腹壁切口的厚聚氨酯海绵，在持续负压的作用下，将切口向中央牵引，达到类似用缝线缝合但又不损伤腹壁筋膜的效果。

七、结语
IAH/ACS是一种严重威胁病人生命的临床急诊，必须给与充分的认识和足够的重视。

IAH/ACS无论是内外科ICU中的危重病人均有较高的发病率，仅认为IAH/ACS主要发生在腹部创伤或手术的病人中而忽视其他病人是极其危险的。

IAP的测量方法有多种，但间接膀胱内压测量方法简单可靠，为IAP监测的首选方法。

腹腔减压、TAC是治疗ACS的有效手段，采用真空技术原则的方法可能是TAC中效果较好的方式。

IAH/ACS仍有许多问题亟待解决。

包括IAP的测量方法的标准化、测量正常值范围的确定、ACS的诊断标准、对生理功能的影响及如何根据研究结果指导临床，ACS的干预时机和干预方法等仍有许多争议，各种治疗方法均缺乏前瞻性的研究，治疗效果难以判定等。

国内IAH/ACS的研究处于认识和起步阶段，文献多以介绍为主，对IAH/ACS相关概
念的翻译也极为混乱。

基础及临床方面的研究远远落后于国外，因此，对IAH/ACS认识的普及、吸收推广国外研究成果、统一相关的概念翻译、制定相关标准，鼓励支持IAH/ACS 的研究为现阶段急需解决的问题。