腹内压

医学新知- 腹内高压和腹腔间室综合征研究进展

腹内高压和腹腔间室综合征研究进展

医学新知加入时间：2007-7-1 20:35:07 点击：32

腹腔内压增高常继发于腹部创伤、腹部手术、肠梗阻、大面积烧伤、重症急性胰腺炎及短期内需要大量液体复苏的病人。实验和临床证据表明，腹内压增高( Intra-abdominal Hypertension，IAH)将对心血管、呼吸、肾脏及机体代谢等功能产生不良影响。最终导致腹腔间室综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)的发生。由于临床医生对ACS缺乏认识，且这类病人通常原发疾病危重，在疾病的发展变化过程中，临床医生更多地关注原发疾病，IAH /ACS的发生常被忽视。病人得不到及时正确的诊断治疗，错过时机最终导致多系统器官功能衰竭，病人死亡。近10余年来，这一观念受到了越来越多的重视，相关研究不断深入，本文拟就腹腔间室综合征的历史、发展现状、特别是诊治方面的进展做一介绍。

一、历史背景［1，2］

19世纪末，腹内压力增高导致动物和人体的生理变化既有描述。Wendt in 1876描述了肾功能损害可能与腹内压升高有关. 1890年Heinricius动物实验发现当腹内压力增高到一定程度时(27–46 cm H2O)，导致猫和猪的死亡。1910年Emerson发现心血管及肾脏功能损害也与腹内高压相关。1951年，Baggot报道了手术时肠管高度扩张腹壁张力大而强行关腹的病人有较高的死亡率，预示腹内高压可产生严重的后果。1980年，Kron［3］和他的同事第一次使用了ACS这一术语，但意识到腹腔作为一个密闭的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综合征近年来才逐渐受到重视。随着对IAH /ACS的研究不断深入扩展，文献日渐增多，问题也不断出现，特别是有关IAH /ACS的概念定义诊断标准等方面较为混乱，如不加以解决，势必影响对IAH/ACS进一步的研究和开展。有鉴于此，2004年12月在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会，这次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界腹腔间室综合征学会（World Society of Abdominal Compartment Syndrome，WSACS），协调组织相关人员，致力于IAH/ACS的教育、基础与临床研究，共享研究信息成果，让病人得到规范化的治疗。降低减轻ACS的发病率和死亡率。对IAH/ACS的研究也进入了一个新阶段。

二、相关概念定义

以下概念定义是WSACS在2004年腹腔间室综合征大会达成的共识。根据Surge［4］的文章及SACS的官方网站［5］加以整理。

1、腹内压(Intra-abdominal Pressure IAP)：为密闭的腹腔内的压力，腹内压可随呼吸变化，正常腹内压大约5 mmHg。IAP压力大小用mmHg表示（1 mmHg = 1.36 cmH2O），应在仰卧位呼气末、腹肌松弛状态下进行测量。测量零点与腋中线平行。以下3种方式被认为是IAP 测压方法的金标准：

直接IAP测压：穿刺针直接穿入腹腔测得的压力（例如通过腹膜透析管或腹腔镜）；

间接间歇IAP测压：通过测量膀胱内的压力获得；

间接连续IAP测压：通过置放于胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP。

在WSACS网站上，间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，成年危重病人正常的IAP大致是5-7mmHg。

腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure ，APP)=平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)-IAP

2、腹内高压( Intra-abdominal Hypertension IAH)：是指腹内压持续或反复的病理性升高≧12 mmHg

根据腹内压力不同，IAH可分为四级：

I级 12-15 mmHg

II 级16-20 mmHg

III级21-25 mmHg

IV级>25 mmHg

根据出现症状的时间，IAH可以进一步分为，慢性、急性、亚急性及超急性IAH。

3、腹腔间室综合征：IAP≧20 mmHg、有或无APP< 60 mmHg同时出现先前没有的单器官或多器官系统功能障碍/衰竭。ACS只可能是有或无，不分级。可分为3类。

原发性ACS：原发于腹盆部外伤或疾病，常需要外科或影像介入治疗或腹部手术后病情发展如腹部创伤、腹膜炎、肠梗阻、腹腔或腹膜后出血等。

继发性ACS：疾病原发部位在腹部以外，如败血症、大面积烧伤、短期输注大量液体复苏等病人，出现与原发性ACS相同的症状和体征。

复发性ACS：原发或继发ACS经治疗缓解后再发展为ACS（如因ACS行暂时性关腹的病人，缓解后二期关腹而再发展为ACS），这类病人的死亡率极高。

三、病因

最常见的病因是腹部的钝性或锐性的损伤，通常伴有肝、脾和血管的损伤。腹部和骨盆同时损伤时更易发生。另外也多见于腹主动脉瘤破裂、卵巢肿瘤、肝移植及重症胰腺炎等。大面积的烧伤也极易发展为ACS，当病人给予足够的液体而仍出现肾功能衰竭时，必须怀疑ACS。这种原发病不在腹部的继发性ACS，临床上容易忽视。Sugrue［1］将导致腹内高压的常见原因归结如下：1、创伤和腹腔出血；2腹部手术；3、后腹腔出血；4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿）；5、腹腔镜和气腹；6、巨大切口疝修复；7、为预防术后切口疝而用尼龙腹带腹部包扎；8、需用大量液体复苏时，通常液体量>5升/24小时；9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻

四、ACS诊断及IAP测量

对ACS的诊断，主要是通过临床检查和腹腔压力测量获得，要早期发现ACS，必须熟悉ACS 的症状体征。触诊时腹肌张力增大是腹内压升高的早期表现，心动过速、吸气末压增高、少尿、低血压为较晚期的体征。由于ACS发病早期临床症状隐匿，临床上更为重要的是对ACS 必须要有足够的重视和认识。对所有有怀疑的病人、特别是触诊腹壁张力大的病人应密切的监视腹内压。

IAP可通过直接或间接的方法测量，直接法是通过一个插到腹腔内导管连接到一个压力换能器来测量腹内压，测量结果直接准确，因为是有创性检查，难以成为为临床的常规检查方法。间接法是通过测量下腔静脉压、胃内压、直肠和膀胱内的压力来间接反映腹内压力。

1、膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP) 测量为临床上最广泛使用的方法。病人仰卧位，插入Foly三腔导尿管，排空膀胱后注入适量的无菌生理盐水，作为腹内压的传导介质，然后夹闭进入尿袋的管道，通过另一根管道与水压计或压力转换器相连，以耻骨联合处为零点测量病人的膀胱内压。膀胱内注入盐水量的多少可影响UBP测量的准确性。De Waele［6］最新的研究发现使用50-100ml审理盐水作为灌注量时，UBP值偏高，可能导致高估IAP的发病率。WSACS的推荐注入量为25ml。

2、测量胃内压可通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理盐水，近端提起与地面垂直，以腋中线为零点，液面高度及为胃内压。

3、通过股静脉插管入下腔静脉测量下腔静脉压及直肠测压，由于其各自的缺陷，临床上极少使用。