极低和超低出生体重儿的问题及管理
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新生儿科
NICU管理
• 中枢神经系统：常见的脑损伤时IVH和PVL； 头颅超声是诊断VLBW/ELBW脑损伤的首 选方法，第一次检查一般在生后3~7天， 如果异常应每周随访一次直至正常或纠正 胎龄40周；如正常则半个月随访一次，第 三次在满月时，此后每月一次直至纠正胎 龄40周。
新生儿科
关于早产儿IVH
谢谢您的关注
新生儿科
更换 ⑦除非高度怀疑感染，一般不预防性应用抗生素
新生儿科
NICU管理
• 感染
2、出生时有下列情况的ELBW应高度怀疑有感 染可能：
①胎膜早破>18h ②羊水有味或有胎粪Ⅲo污染 ③ Apgar评分5′<6分，并曾进行过复苏插管 ④母妊娠最后1周有未经治疗的泌尿生殖道感
染 ⑤分娩前体温>38℃，持续48h。
• 早产儿复苏恢复的顺序依次为心率、肤色、呼 吸、刺激反应和肌张力；
• 极低/超低出生体重儿出生时Apgar评分偏低，不 一定表示宫内缺氧，两者相关性较差。
新生儿科
NICU管理
• 一般护理：保暖，环境湿度最少在60%以上，可 利用呼吸机湿化器将导管插入温箱雾化以加湿； 监护电极尽量放置在较小范围，12小时更换 SpO2探头部位；
④胎龄越小、出生体重越轻，胃食道返流（GER）发生率越高。尤 其是对晚期反复出现呼吸暂停者需高度警惕GER。一旦诊断或高度考 虑GER，应注意将婴儿头和上身抬高20~30度，并置于俯卧位或左侧卧 位[11]。可试用药物：如抗酸剂、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂等。 若频繁发生GER，可进行十二指肠喂养。
新生儿科
NICU管理
• 营养
1、肠内营养：出生后能听到肠鸣音，就可以开始肠内营养。微量喂养 法可缩短达到全肠道喂养的时间和住院天数，减少胆汁淤积和院内感
染的发生率；需要注意的情况：
①如出现腹胀、腹围增加>2.0cm，或一次胃潴留超过3ml/kg，或发 生呕吐，高度警惕NEC的发生，暂时禁食，改为全静脉营养一段时间， 待临床情况允许时，再重新谨慎试予部分肠道喂养。
• 呼吸管理：复苏时尽量使用T组合复苏器，胎龄<28 周者应预防性使用PS，胎龄28~30周在出现早期症状 时应尽早使用PS；
• 延迟结扎脐带（30~60秒）以减少贫血的发生。 • 监测血糖及血气。
新生儿科
注意
• 极低/超低出生体重儿心脏按压的方法是用食指 和中指在胸骨中央下压1cm左右，同时用另一手 指探测股动脉搏动，感到搏动即可；
新生儿科
NICU管理
• 感染
4、疑似感染的管理： ①两个部位抽血做血培养 ②检测WBC总数，杆状核/中性粒（I/T）比值，CRP ③摄胸部X线片，有痰做痰培养、涂片 ④观察有无感染的症状和体征 ⑤高度怀疑感染用抗生素治疗，48~72h后观察化验 结果及症状体征变化，决定是否继续用药，抗菌治 疗至所有症状缓解，各种化验结果正常
• IVH的发生： 与脑室周围室管膜下及小脑膜下均存在胚胎生发基质这一特
殊的解剖生理结构密不可分 • 临床上引发IVH的诱因有：
①输液过多、过快，使脑血流量增多 ②缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症 （PaCO2<24mmHg）使生发基质缺血性损伤加重引起出血 ③哭叫、喂养、受刺激、咳嗽、抽搐、呼吸停顿时 ④某些处置如气管插管、吸引、静脉穿刺、搬动体位 ⑤周身血容量增加如贫血、心力衰竭、使用高渗药物 ⑥机械通气，尤其呼吸不同步 ⑦处置过多，搬动体位过多
② ELBWI生后吞咽和吸吮动作不完善，1~2周内或更长时期需用鼻 饲胃管喂养，待体重增至1500克，可试经口喂养。
③为促使体重增长，如母乳质量不高，出生一个月后可将母乳改 为低体重儿专用配方奶。ELBWI到出生后4周时能耐受>100ml/kg·d的乳 汁，使体重增加达到15~20g/d。肠道营养热量供给可达120kcal/kg·d。
③另外，因ELBWL通常出生后至少需要肠道外营养一段时间，
应尽早于生后24~72小时进行外周中心静脉置管（PICC），而
VLBWL则视情况而定。
新生儿科
NICU管理
• 水电解平衡
①水分占体重的80%~85%，应根据体重变 化、尿量、血电解质、血压、临床评估及 疾病状态相应处理；
新生儿科
NICU管理
新生儿科
关于早产儿IVH
• IVH的预防： 有人提倡苯巴比妥预防用药，生后6h内开始
应用，首剂10~20mg/kg，静注，以后5mg/kg·d， 连用5d。也有主张用消炎痛预防，但效果不确 定； • IVH的治疗： ①限制液体入量，维持在60~80ml/kg·d ②生后3天内慎用甘露醇，可酌情用止血药 ③呼吸节律不齐可用纳洛酮，每次0.1mg/kg ④反复发作呼吸暂停可用呼吸机治疗，采取保护 性通气策略，维持PaCO235~45mmHg
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NICU管理
• 感染
3、以下表现提示感染： ①体温>38℃或<35℃，或24h内波动>1℃ ②心率<90次/min或心率增快至>150次/min ③呼吸窘迫（呼吸增快至>50次/min，伴青紫） ④呼吸暂停发作，24h内至少3次，每次持续20秒以上 ⑤胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀 ⑥肌张力低下，肢体活动减少 ⑦皮肤颜色苍白，皮肤毛细血管再充盈时间>3″ ⑧24h内体重丢失>10% ⑨血糖水平的波动
• 水电解平衡 ②评估： a、体重：每日体重下降维持在1%~2%； b、尿量：出生第一天尿量>0.5ml/kg.h，第二天1~2ml/kg.h，第 三天及以后3~3.5ml/kg.h，如超过5ml/kg.h，则提示液量过多； c、电解质：血钠>142mmol/L提示体液不足或补钠过多，血钠 <133mmol/L，提示液体过多或失钠过多；出生2天内血钾一般 在5~8mmol/L，如血钾7~8mmol/L，心电图正常，则不需处理； 8~9mmol/L，监测尿量、尿素氮、肌酐、心电图，一旦心电图 改变，按高钾血症处理；血钾超过9mmol/L，及时处理；早期 （7天内）的低钙如果没有症状可不必处理； d、血流动力学：正常心率140~160次/分，平均动脉压在胎龄值 以上，中心静脉压（CVP）6~10cmH2O
新生儿科
NICU管理
• 感染
1、感染的预防： ①应放置在专用的早产儿室内隔离，如有条件应建立
层流病房 ②安排熟练的新生儿科护士专人专护。 ③严格执行消毒隔离制度，尤其要重视洗手。 ④强调个别化护理 ⑤尽量减少侵入性操作，如气管内插管，脐血管插管
等，尽量缩短中心静脉置管时间 ⑥机械通气时，注意加强呼吸机管道和湿化瓶的消毒、
新生儿科
NICU管理
• 营养
2、静脉营养
①全静脉营养早期60kcaL/kg·d、蛋白质2.5g/kg·d便可。为使 体重增长，在新生儿后期热量供给可达80kcaL/kg·d，糖、脂肪、 蛋白质热量来源比值为50:40:10。
②静脉营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：尽
早开始肠道喂养；只要婴儿情况允许，生后第一天便可给肠道 微量喂养；静脉营养供给热卡<50kcal/kg·d，长期高热卡 （>70kcal/kg·d）可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害；注意补充 牛磺酸和胱氨酸；纠正低蛋白血症和补充各种微量元素。
• 无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应覆盖温暖、 柔软、干燥的毛巾，减少经辐射、对流引起体 温下降。
新生儿科
NICU管理
• 呼吸系统 1、PS的使用： 2、呼吸支持：尽可能使用无创呼吸支持，维持 SpO290~95%，氧分压50~70mmHg；但出生小于 一周的早产儿不建议给予允许性高碳酸血症； 3、呼吸暂停：枸橼酸咖啡因的使用。
管内导管和肺表面活性物质（PS）备用 • 复苏用氧应可调氧浓度，开始复苏时氧浓度30%，
婴儿情况好时可用空气加压通气 注意：轻易不用纯氧，纯氧可使极低/超低出生体重儿
脑血流减少
新生儿科
出生时管理
• 一般处理：迅速置于预热的辐射台上，并用预热的 毛巾擦干，胎龄<28周者用食品级塑料薄膜包裹婴儿 （暴露眼、口、鼻和脐带）；
• 与家长沟通：关于存活率、出生后不久和远期 可能发生的问题、父母的愿望和要求等。
注意：由于有关存活率的统计影响因素较多，数 据仅供参考；国外对25周以上早产均积极救治， 23周以下者多不主张积极复苏。
新生儿科
产房管理
• 产房内室温26~28℃ • 预热准备好转运暖箱和开放式抢救台 • 按常规准备好抢救用品，特别注意内径为2mm的气
新生儿科
NICU管理
• 其他： ①早产儿视网膜病（ROP）：氧疗、换血、贫血、
败血症、低氧、低碳酸血症、水分供给过多、使 用消炎痛等都是危险因素。 ②预防接种：乙肝疫苗出生后12小时内给予，4剂 （0,1,2,6月）9个月时检查乙肝，如果均阴性，则 重新给予3剂；卡介苗是否接种尚有争议。
新生儿科
新生儿科
新生儿科
NICU管理
• 黄疸
VLBW / ELBW，尤其是ELBW,高胆红素血症更 常见，更严重，延续时间也更长，在生后2周内 血清胆红>8mg/dL(136.1umol/L)即有可能发生神 经后遗症和听力损害； • 措施： 1、生后12~24h即应做预防性间歇光疗； 2、纠正低蛋白血症、低血糖，维持血Ph> 7.35； 3、根据黄疸变化采取光疗/换血等处理； 注意：对于VLBW推荐予以积极光疗，而ELBW则应 慎重
极低和超低出生体重儿 的问题及管理
新生儿科 刘冬俊
新生儿科
定义
• 超低出生体重儿（ELBW） 出生体重＜1000g，国内发生率0.1%
• 极低出生体重儿（VLBW） 出生体重＜1500g，国内发生率1%
• 早产儿 胎龄不满37周，体重＜2500g，国内发生率10%
新生儿科
产前问题
• 与产科、超பைடு நூலகம்科协作，选择最佳分娩时间和方 式；
新生儿科
NICU管理
• 循环系统
1、动脉导管持续开放（PDA）：对于有症状者，主张早 期处理，限液（120~140ml/kg.d），药物吲哚美辛或布洛 芬；目前有主张对早产儿PDA尽量减少药物或手术干预的 倾向； 2、低血压：以下情况应干预：①平均动脉压持续低于胎 龄值；②伴有体循环灌注不良的症状或体征；③纠正低 血压的诱因后血压仍低。对于没有明显失液或失血者不 主张扩容，对于难治性低血压可应用糖皮质激素； 3、肺动脉高压：纠酸、机械通气、扩张肺血管；NO治 疗没有定论，多数NICU在用，注意监测高铁血红蛋白、 血小板、凝血功能等
NICU管理
• 中枢神经系统：常见的脑损伤时IVH和PVL； 头颅超声是诊断VLBW/ELBW脑损伤的首 选方法，第一次检查一般在生后3~7天， 如果异常应每周随访一次直至正常或纠正 胎龄40周；如正常则半个月随访一次，第 三次在满月时，此后每月一次直至纠正胎 龄40周。
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关于早产儿IVH
谢谢您的关注
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更换 ⑦除非高度怀疑感染，一般不预防性应用抗生素
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• 感染
2、出生时有下列情况的ELBW应高度怀疑有感 染可能：
①胎膜早破>18h ②羊水有味或有胎粪Ⅲo污染 ③ Apgar评分5′<6分，并曾进行过复苏插管 ④母妊娠最后1周有未经治疗的泌尿生殖道感
染 ⑤分娩前体温>38℃，持续48h。
• 早产儿复苏恢复的顺序依次为心率、肤色、呼 吸、刺激反应和肌张力；
• 极低/超低出生体重儿出生时Apgar评分偏低，不 一定表示宫内缺氧，两者相关性较差。
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NICU管理
• 一般护理：保暖，环境湿度最少在60%以上，可 利用呼吸机湿化器将导管插入温箱雾化以加湿； 监护电极尽量放置在较小范围，12小时更换 SpO2探头部位；
④胎龄越小、出生体重越轻，胃食道返流（GER）发生率越高。尤 其是对晚期反复出现呼吸暂停者需高度警惕GER。一旦诊断或高度考 虑GER，应注意将婴儿头和上身抬高20~30度，并置于俯卧位或左侧卧 位[11]。可试用药物：如抗酸剂、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂等。 若频繁发生GER，可进行十二指肠喂养。
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• 营养
1、肠内营养：出生后能听到肠鸣音，就可以开始肠内营养。微量喂养 法可缩短达到全肠道喂养的时间和住院天数，减少胆汁淤积和院内感
染的发生率；需要注意的情况：
①如出现腹胀、腹围增加>2.0cm，或一次胃潴留超过3ml/kg，或发 生呕吐，高度警惕NEC的发生，暂时禁食，改为全静脉营养一段时间， 待临床情况允许时，再重新谨慎试予部分肠道喂养。
• 呼吸管理：复苏时尽量使用T组合复苏器，胎龄<28 周者应预防性使用PS，胎龄28~30周在出现早期症状 时应尽早使用PS；
• 延迟结扎脐带（30~60秒）以减少贫血的发生。 • 监测血糖及血气。
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注意
• 极低/超低出生体重儿心脏按压的方法是用食指 和中指在胸骨中央下压1cm左右，同时用另一手 指探测股动脉搏动，感到搏动即可；
新生儿科
NICU管理
• 感染
4、疑似感染的管理： ①两个部位抽血做血培养 ②检测WBC总数，杆状核/中性粒（I/T）比值，CRP ③摄胸部X线片，有痰做痰培养、涂片 ④观察有无感染的症状和体征 ⑤高度怀疑感染用抗生素治疗，48~72h后观察化验 结果及症状体征变化，决定是否继续用药，抗菌治 疗至所有症状缓解，各种化验结果正常
• IVH的发生： 与脑室周围室管膜下及小脑膜下均存在胚胎生发基质这一特
殊的解剖生理结构密不可分 • 临床上引发IVH的诱因有：
①输液过多、过快，使脑血流量增多 ②缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症 （PaCO2<24mmHg）使生发基质缺血性损伤加重引起出血 ③哭叫、喂养、受刺激、咳嗽、抽搐、呼吸停顿时 ④某些处置如气管插管、吸引、静脉穿刺、搬动体位 ⑤周身血容量增加如贫血、心力衰竭、使用高渗药物 ⑥机械通气，尤其呼吸不同步 ⑦处置过多，搬动体位过多
② ELBWI生后吞咽和吸吮动作不完善，1~2周内或更长时期需用鼻 饲胃管喂养，待体重增至1500克，可试经口喂养。
③为促使体重增长，如母乳质量不高，出生一个月后可将母乳改 为低体重儿专用配方奶。ELBWI到出生后4周时能耐受>100ml/kg·d的乳 汁，使体重增加达到15~20g/d。肠道营养热量供给可达120kcal/kg·d。
③另外，因ELBWL通常出生后至少需要肠道外营养一段时间，
应尽早于生后24~72小时进行外周中心静脉置管（PICC），而
VLBWL则视情况而定。
新生儿科
NICU管理
• 水电解平衡
①水分占体重的80%~85%，应根据体重变 化、尿量、血电解质、血压、临床评估及 疾病状态相应处理；
新生儿科
NICU管理
新生儿科
关于早产儿IVH
• IVH的预防： 有人提倡苯巴比妥预防用药，生后6h内开始
应用，首剂10~20mg/kg，静注，以后5mg/kg·d， 连用5d。也有主张用消炎痛预防，但效果不确 定； • IVH的治疗： ①限制液体入量，维持在60~80ml/kg·d ②生后3天内慎用甘露醇，可酌情用止血药 ③呼吸节律不齐可用纳洛酮，每次0.1mg/kg ④反复发作呼吸暂停可用呼吸机治疗，采取保护 性通气策略，维持PaCO235~45mmHg
新生儿科
NICU管理
• 感染
3、以下表现提示感染： ①体温>38℃或<35℃，或24h内波动>1℃ ②心率<90次/min或心率增快至>150次/min ③呼吸窘迫（呼吸增快至>50次/min，伴青紫） ④呼吸暂停发作，24h内至少3次，每次持续20秒以上 ⑤胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀 ⑥肌张力低下，肢体活动减少 ⑦皮肤颜色苍白，皮肤毛细血管再充盈时间>3″ ⑧24h内体重丢失>10% ⑨血糖水平的波动
• 水电解平衡 ②评估： a、体重：每日体重下降维持在1%~2%； b、尿量：出生第一天尿量>0.5ml/kg.h，第二天1~2ml/kg.h，第 三天及以后3~3.5ml/kg.h，如超过5ml/kg.h，则提示液量过多； c、电解质：血钠>142mmol/L提示体液不足或补钠过多，血钠 <133mmol/L，提示液体过多或失钠过多；出生2天内血钾一般 在5~8mmol/L，如血钾7~8mmol/L，心电图正常，则不需处理； 8~9mmol/L，监测尿量、尿素氮、肌酐、心电图，一旦心电图 改变，按高钾血症处理；血钾超过9mmol/L，及时处理；早期 （7天内）的低钙如果没有症状可不必处理； d、血流动力学：正常心率140~160次/分，平均动脉压在胎龄值 以上，中心静脉压（CVP）6~10cmH2O
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NICU管理
• 感染
1、感染的预防： ①应放置在专用的早产儿室内隔离，如有条件应建立
层流病房 ②安排熟练的新生儿科护士专人专护。 ③严格执行消毒隔离制度，尤其要重视洗手。 ④强调个别化护理 ⑤尽量减少侵入性操作，如气管内插管，脐血管插管
等，尽量缩短中心静脉置管时间 ⑥机械通气时，注意加强呼吸机管道和湿化瓶的消毒、
新生儿科
NICU管理
• 营养
2、静脉营养
①全静脉营养早期60kcaL/kg·d、蛋白质2.5g/kg·d便可。为使 体重增长，在新生儿后期热量供给可达80kcaL/kg·d，糖、脂肪、 蛋白质热量来源比值为50:40:10。
②静脉营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：尽
早开始肠道喂养；只要婴儿情况允许，生后第一天便可给肠道 微量喂养；静脉营养供给热卡<50kcal/kg·d，长期高热卡 （>70kcal/kg·d）可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害；注意补充 牛磺酸和胱氨酸；纠正低蛋白血症和补充各种微量元素。
• 无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应覆盖温暖、 柔软、干燥的毛巾，减少经辐射、对流引起体 温下降。
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NICU管理
• 呼吸系统 1、PS的使用： 2、呼吸支持：尽可能使用无创呼吸支持，维持 SpO290~95%，氧分压50~70mmHg；但出生小于 一周的早产儿不建议给予允许性高碳酸血症； 3、呼吸暂停：枸橼酸咖啡因的使用。
管内导管和肺表面活性物质（PS）备用 • 复苏用氧应可调氧浓度，开始复苏时氧浓度30%，
婴儿情况好时可用空气加压通气 注意：轻易不用纯氧，纯氧可使极低/超低出生体重儿
脑血流减少
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出生时管理
• 一般处理：迅速置于预热的辐射台上，并用预热的 毛巾擦干，胎龄<28周者用食品级塑料薄膜包裹婴儿 （暴露眼、口、鼻和脐带）；
• 与家长沟通：关于存活率、出生后不久和远期 可能发生的问题、父母的愿望和要求等。
注意：由于有关存活率的统计影响因素较多，数 据仅供参考；国外对25周以上早产均积极救治， 23周以下者多不主张积极复苏。
新生儿科
产房管理
• 产房内室温26~28℃ • 预热准备好转运暖箱和开放式抢救台 • 按常规准备好抢救用品，特别注意内径为2mm的气
新生儿科
NICU管理
• 其他： ①早产儿视网膜病（ROP）：氧疗、换血、贫血、
败血症、低氧、低碳酸血症、水分供给过多、使 用消炎痛等都是危险因素。 ②预防接种：乙肝疫苗出生后12小时内给予，4剂 （0,1,2,6月）9个月时检查乙肝，如果均阴性，则 重新给予3剂；卡介苗是否接种尚有争议。
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• 黄疸
VLBW / ELBW，尤其是ELBW,高胆红素血症更 常见，更严重，延续时间也更长，在生后2周内 血清胆红>8mg/dL(136.1umol/L)即有可能发生神 经后遗症和听力损害； • 措施： 1、生后12~24h即应做预防性间歇光疗； 2、纠正低蛋白血症、低血糖，维持血Ph> 7.35； 3、根据黄疸变化采取光疗/换血等处理； 注意：对于VLBW推荐予以积极光疗，而ELBW则应 慎重
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定义
• 超低出生体重儿（ELBW） 出生体重＜1000g，国内发生率0.1%
• 极低出生体重儿（VLBW） 出生体重＜1500g，国内发生率1%
• 早产儿 胎龄不满37周，体重＜2500g，国内发生率10%
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产前问题
• 与产科、超பைடு நூலகம்科协作，选择最佳分娩时间和方 式；
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NICU管理
• 循环系统
1、动脉导管持续开放（PDA）：对于有症状者，主张早 期处理，限液（120~140ml/kg.d），药物吲哚美辛或布洛 芬；目前有主张对早产儿PDA尽量减少药物或手术干预的 倾向； 2、低血压：以下情况应干预：①平均动脉压持续低于胎 龄值；②伴有体循环灌注不良的症状或体征；③纠正低 血压的诱因后血压仍低。对于没有明显失液或失血者不 主张扩容，对于难治性低血压可应用糖皮质激素； 3、肺动脉高压：纠酸、机械通气、扩张肺血管；NO治 疗没有定论，多数NICU在用，注意监测高铁血红蛋白、 血小板、凝血功能等