抗菌药物临床应用与选择

教案概要（一）

（一）《传染病学》杨绍基第七版人民卫生出版社（二）《实用内科学》陈灏珠第十四版人民卫生出版社

（三）《实用传染病学》李梦东第三版人民卫生出版社（四）《中华内科学》陈敏章主编第一版人民卫生出版社

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效”关系。

如：半衰期（t1/2）

抗菌药物传统的药效学指标只能反映体外药物对某种细菌抑菌或杀菌活性的高低，却不能体现抗菌药物药效在体内真实的连续动态变化过程。

如：最低抑菌浓度()和最低杀菌浓度() 是将细菌置于固定的抗菌药物浓度中测得的。

近年来将药代动力学（）和药效学（）两者相结合的概念的引入，描述了药物抗菌活性和血药浓度之间的动态变化，即抗菌活性随时间所发生的变化。抗菌药物在体内的杀菌模式可分为以下几种类型：①浓度依赖型，药物浓度越高，杀菌活性及杀菌速率越高，此类药具有较长的抗菌药后续作用（）。是指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间。对于浓度依赖型抗菌药而言，血药峰浓度（）和比值，以及药时曲线下面积（）与比值为该类药物的重要参数。一般以24小时与比值表示，即24。24随药物及细菌的不同而异。如氟喹诺酮类治疗革兰阴性杆菌时24在100-125可获得良好细菌学疗效。而肺炎链球菌，该值达25-63即可获良好疗效。此类型有氨基糖苷类，氟喹诺酮类、甲硝唑及两性霉素B等。②时间依赖型，抗菌活性与药物浓度超过时间的长短有关，只有抗菌药物浓度维持在病原菌的以上的时间对于病原菌的清除甚为关键。通常在药物浓度达到对细菌抗菌阈浓度（的4～5倍）时，杀菌作用达饱和状态。参数的期望值为T > ≥40～50％，不但能达到最佳疗效，而且可以防止耐药性产生。这类抗菌药通常无明显。β内酰胺类及大部分大环内脂类属于此类，此类药物无明显。

短时间依赖性抗菌药物的给药方案：注意：优化细菌暴露于药物的时间。目标：①将超过血药浓度维持较长时间；②临床上宜采用1日多次给药方案，对于高的病原菌甚至可采用持续静脉滴注才能达到最佳疗效。③长时间依赖性抗菌药物的特点：具有时间依赖性抗菌药物的特点，同时呈现一定的浓度依赖杀菌作用，并具有较长的。

长时间依赖性抗菌药物的给药方案：目标：①优化药物的剂量（即增加全天使用剂量）；②延长药物的接触时间；③允许药物浓度在投药间隔的相当大的时间区间低于。属于此类的药物有阿奇霉素、四环素类，万古霉素，链阳性菌素类。

二、抗菌药物的临床应用原则

（一）基本原则

1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结

果选用抗菌药物

①住院病人开始抗菌治疗前，应先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果

②门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

③危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药

物特点制订

（1）品种选择：

（2）给药剂量：

（3）给药途径：

（4）给药次数：

（5）疗程：

（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：1）单一药物可有效治疗的感染，不使用联合用药。2）联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合3）联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

5、抗菌药物的预防性应用

1）非手术预防用药：1．如果不用药发生感染后果严重者。2．抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病4.原菌进行短期有效的预防。3.已明确为病毒感染并排除细菌感染者不应预防性使用抗菌药物。4. 通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5. 一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。

2）外科手术预防用药：（1）Ⅱ类(清洁一污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术。（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

（二）抗菌药物的治疗性应用

甲氧西林敏感葡萄球菌感染均选用耐酶青霉素类，感染者可根据病情选用去甲万古霉素或万古霉素。必要时可联合磷霉素或利福平。

链霉素感染时可根据病情选用万古霉素或去甲万古霉素，替代药物有头孢曲松、头孢吡肟等第三、四代头孢菌素类。

肠球菌属对多种抗菌药物呈固有耐药。对氨苄西林、青霉素程中度敏感。重症感染可联合氨基糖苷类抗生素。

嗜血杆菌属可选用氨苄西林，如系产酶菌株可选用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦，亦可选用二、三代头孢菌素。

脑膜炎奈瑟菌首先青霉素，淋病奈瑟菌不产酶株首先青霉素，产酶株首先头孢曲松。

军团菌首选红霉素。

假单胞菌属可选哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星等为可选药物，严重感染者上述药物常需与氨基糖苷类联合应用。也可根据药敏选择β内酰胺类及酶抑制剂合剂或碳青霉烯类抗生素。

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