2019年某公司企业补充医疗保险管理规定

企业补充医疗保险管理规定

1 目的

为适当减轻员工和退休人员参加基本医疗保险统筹后的医疗费用负担，制定本规定。

2 范围

本规定适用于参加基本医疗保险的合同化员工、市场化员工、退休人员的企业补充医疗保险管理。

3 术语和定义

3.1 企业补充医疗保险

本规定所称的企业补充医疗保险是一项由企业自行运作和管理的医疗保险，是基本医疗保险的补充。

3.2 门诊慢性病等特殊病种

本规定所称门诊慢性病等特殊病种是指经当地基本医疗保险部门指定的定点医疗机构鉴定、基本医疗保险经办机构审核的，需长期门诊治疗的一些慢性疾病。

4 职责

4.1 人事处（党委组织部）（以下简称人事处）

4.1.1 是企业补充医疗保险的归口管理部门；

4.1.2 指导所属各单位企业补充医疗保险业务;

4.1.3 检查监督所属各单位企业补充医疗保险执行情况。

4.2 财务处

负责企业补充医疗保险资金的管理及业务指导。

4.3 所属各单位

4.3.1 人事部门

4.3.1.1 负责本单位企业补充医疗保险业务管理，包括员工补充医疗保险台账的建立、费用审核、费用报销单编制。

4.3.1.2 与本单位财务部门定期核对企业补充医疗保险费用的计提额度及支付额度。

4.3.2 财务部门

负责企业补充医疗保险资金的核算、资金管理及费用报销。

5 管理内容

5.1 资金的提取及管理

5.1.1 所属各单位人事部门负责按照本单位上年度工资总额及规定的提取比例计算应提取企业补充医疗保险额，并按月提交本单位财务部门。企业补充医疗保险资金提取比例暂定为上年度工资总额的4%，今后视资金使用情况适当调整。参保人员个人不缴纳补充医疗保险费用。

5.1.2 所属各单位财务部门依据人事部门提交的企业补充医疗保险额，按月计提企业补充医疗保险费，并列入本单位资金预算管理。

5.1.3 企业补充医疗保险资金要专款专用，单独核算。资金余额结转使用，任

何单位和个人不得挤占挪用。

5.1.4 每年1月1日至12月31日为企业补充医疗保险计费年度。

5.2 资金支付

5.2.1 支付范围

5.2.1.1 参保人员的医疗费用，先由基本医疗保险、大病医疗保险基金支付。基本医疗和大病医疗保险统筹基金最高支付限额内的个人自付部分、超过基本医疗和大病医疗保险统筹基金最高支付限额以外且符合当地基本医疗保险管理规定的用药范围、诊疗项目、服务设施标准范围内的医疗费用，由企业补充医疗保险按规定给予核销。

5.2.1.2 参保人员报销门诊特殊疾病医疗费用时，应提供属地社保机构门诊特殊疾病的审批证明、属地社保机构门诊特殊疾病统筹支付单等有关资料，到本单位人事部门审核报销费用。

5.2.1.3 参保人员报销住院医疗费用时，应向本单位人事部门提交基本医疗保险统筹支付单或其他能直接或间接显示统筹自付金额的单据、《企业补充医疗保险转院审批表》等资料。

5.2.1.4 参保人员医疗费超过基本医疗和大病医疗保险统筹基金最高支付限额以上、确因病情所迫转诊治疗的，应提供基本医疗保险参保机构审核批准的转诊申请表原件及复印件，填写《企业补充医疗保险转院审批表》、经本单位人事部门及领导审批后，方可报销；确因急症或急救转院治疗的，可先口头通知本单位人事部门，并在三日内补办有关手续，未经转诊审批或未按要求转诊的，所发生的医疗费用不予报销。

5.2.1.5 基本医疗保险设定的住院起付标准，纳入企业补充医疗保险核销范围予以核销。

5.2.1.6 因异地就医或转外就医，基本医疗和大病医疗保险降低核销比例部分，纳入企业补充医疗保险核销范围予以核销。

5.2.1.7 在一个计费年度内参保人员门诊特殊疾病治疗、住院治疗经基本医疗及大病医疗保险核销后，自付部分每累计达到5000元，可向本单位人事部门申请核销。

5.2.2 支付标准

5.2.2.1 慢性病、特殊病种门诊医疗费用的报销

在一个参保年度内，被保险人患慢性病及特殊病种发生的在基本医疗保险（含大病医疗保险）（注：未开展大病保险的按基本医疗保险，下同）基金最高支付限额以内的门诊医疗费用个人负担部分，企业补充医疗保险按85%比例核销，超过最高支付限额的部分，企业补充医疗保险按90%比例核销。肾透析、恶性肿瘤放射化疗、危及生命的器官移植后服排异药等按照住院费用标准报销医疗费。

5.2.2.2 住院医疗费用的报销

a) 在一个参保年度内，被保险人发生的基本医疗保险（含大病医疗保险）统筹基金最高支付限额以内的个人负担部分，补充医疗保险按照85%比例核销；

b) 超过基本医疗保险（含大病医疗保险）统筹基金最高支付限额以上的个人负担部分，在当地基本医疗保险规定用药范围、诊疗项目和服务设施标准以内的，企业补充医疗保险按照90%的比例予以核销。

5.2.2.3 女职工由于生育、计划生育手术并发症产生的住院医疗费用参照5.2.2.2执行。

5.2.2.4 一般门诊补助标准为参保人员每个参保年度300元，凭工作地或轮休地所在定点医疗机构门诊收据每年核销一次，不得跨年度使用。

5.2.2.5 退休人员在5.2.2.1、5.2.2.2规定的报销比例的基础上提高五个百分点。

5.2.3 支付管理

5.2.3.1 除特殊情况外，所属各单位人事部门每年12月负责本单位参保人员医疗费单据的收集、整理、审核，编制企业补充医疗保险费用报销情况表，经人事部门负责人审核签字、单位负责人审批签字后，提交本单位财务部门进行核销支付。

5.2.3.2 有下列情形之一的，企业补充医疗保险不予支付：

a) 被保险人未经批准在非定点医疗机构就医的。

b) 被保险人故意自伤的；

c) 被保险人故意犯罪或拒捕、醉酒、斗殴、饮酒后或无有效驾驶证驾驶机动车，驾驶无有效行使证的机动车，以及被政府拘禁、劳教或被判刑入狱期间所发生的医疗费用；

d) 在中国境内及港、澳、台地区（含公派人员）探亲、开会、洽谈、考察、讲学期间所发生的医疗费用（突发急性病除外）。

e) 其他医疗保险规定不予报销部分。

5.2.3.3 参保人员有下列行为之一的，除追回已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评、并处以不合理费用3-5倍的罚款：

a) 冒用他人之名就诊的。

b) 伪造、涂改、先诊治后补医疗费收据、病例记录、处方、检查报告，违规检查，授意医护人员作假的。

c) 因本人原因，不严格遵守企业补充医疗保险审批程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。