葛堪忆-冠心病心律失常治疗

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冠心病室性心律失常的治疗
抗心律失常药物 非药物：ICD，手术，导管消融
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药物治疗对死亡率的影响
试验名称 CASTⅠ CASTⅡ SWORD EMIAT CAMIAT GESICA CHF-STAT
入选病例标准 病例数 药物
心梗后LVEF 降低
心梗后， LVEF＜40%
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冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率
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降低心梗后病人猝死危险
德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130 例，
• 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林， β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。
• 每年心脏性猝死发生率低。（2.4%） • 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。 • 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P<0.01）
2.1（1.2－3.7） <0.01
1.6（0.9－2.7）
NS
1.1（0.6－1.9）
NS
1.6（1.2－2.1） <0.01
1.4（1.3－1.6） <0.001
1.3（1.1－1.5） <0.001
1.2（1.1－1.9） <0.001
- Mäkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484
方法：1202名MI后6-45天伴频发或反复发作
VP患者。（10次/h或至少发作VT1次）.
胺碘酮负荷量：10mg/Kg/d×2W
胺碘酮量:300-400mg/d, 3-5m
死亡率 治疗组 对照组
7.7% 3.0%
17% 3.0%
5.0% 3.1%
13.9 13.7
%
%
6.2% 8.3%
33.5 41.4
%
%
39% 44%
P ＜0.01 ＜0.02 ＜0.01
NS NS NS N17S
CASTⅠ试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性 早搏，但死亡率增加。提前终止试验。
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随访1年
结论：与对照组比较，显著降低总死亡率 61%，(P=0.048)显著降低心律失常事 件发生率66%。(P=0.024)
JACC，1990; 16: 1711-8
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CAMIAT研究
目的：评价胺碘酮对MI后伴频发或反复发作VP需复苏的 VF和心律失常死亡的危险。
随机﹑双盲﹑安慰剂对照
方法：312例AMI患者，24小时ECG显示 LOWN3-4b级心律失常。分为3组：
抗心律失常（I类）组 N=100
胺碘酮组 (200mg/d) N=98
对照组
N=114
1990; 16: 1711-8
JACC，
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BASIS研究
研究终点：总死亡率和心律失常事件（猝 死﹑持续性VT/VF）
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研究发现:
抗心律失常药的促心律失常作用(proarrhythmia) I类 导致QT延长, 造成复极不均一，形成折返。 IC 类 明显减慢心肌内传导, 延长不应期.
负性变力作用,尤其IC类, 使心衰恶化. 交感神经张力,加重心肌缺血.
.
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BASIS研究
目的：评价抗心律失常治疗对MI伴无症状 复杂性心律失常患者死亡率的影响。
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冠心病与心律失常的关系
因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为 猝死。
80%-90%猝死由室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内。 心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率
增加。
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心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响
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CAST试验 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
1987 ~ 1992 M I 患 者 4,400 例
多中心 随机 双盲 对照
英. 氟 卡 胺
对照组
n
730
725
Death
56
22
Mortality %
7.7
3
P < 0.01
N 医学ppt Engl J Med 1989～1991
-Mäkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484
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心梗后与心脏猝死相关的危险因素
未接受最佳治疗 未作血运重建 未用他汀 未用ACEI或ARB EF<35％ 年龄>65岁 糖尿病 女性
相对危险度（95%CI） P
2.6（1.4－5.9） <0.01
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心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系
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心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响
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室性心律失常发生机理
电解质 毒性物质
缺血 缺氧 机械牵拉
解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常
自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物
VT/VF
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危险因素 （高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）
动脉粥样硬化、左室肥厚
心梗
AF
心衰
脑卒中、死亡、其他事件
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冠心病心律失常治疗原则
基础治疗
1. 血运重建（PCI/CABG） 2. β –阻滞剂 3. ACE抑制剂或ARB 4. 他汀类 5. 抗血栓治疗：抗血小板、抗凝
针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝 死，减少其他临床事件
冠心病心律失常治疗
葛堪忆 北京大学第三医院心内科
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今后5～25年面临的问题和挑战
心律失常 心力衰竭
发病率可能翻一倍
心脏性猝死
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冠心病患者的心律失常类型
突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。 再灌注心律失常：室性，房性？ 慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。
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Байду номын сангаас
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心梗后， LVEF＜40%
心梗后， LVEF＜40%
心梗后， LVEF＜40%
心梗后， LVEF＜35%
心梗后， LVEF＜40%
1455 1325 3121 1486 1202 516 674
英卡胺 氟卡胺 莫雷西嗪 D-索他洛
尔 胺碘酮
胺碘酮
胺碘酮
胺医学碘ppt酮
随访时 间(月)
10 18 18 21 21 24 45
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结论
英.氟.乙吗噻嗪可降低: A M I 后VP70%以上, 非持续VT90%以上.
但死亡率却升高150%以上.
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Coplen等
奎尼丁 Af复律后一年维持窦律比例25%, 死亡风险
利多卡因 减少AMI后致命性VT/Vf, 但死亡率 Circulation 1990 82:1106