颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理 - 中华麻醉在线——中华医学会

颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理

（唐山钢铁集团公司医院麻醉科，063020）

杨广遂贾连海刘存仁

颅内动脉瘤手术是神经外科中的一个重要领域，其发病率约为1%，其中因动脉瘤破裂而死亡者约占半数，手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系。现对在本院行颅内动脉瘤手术病人的麻醉处理总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2003 年1 月～2004 年12 月在本院确诊并行颅内动脉瘤夹闭术的病人24例。其中男9 例, 女15 例。年龄35～68岁。动脉瘤分别起源于前交通动脉10例,大脑前动脉7 例,大脑中动脉3 例,后交通动脉4 例。根据Hunt/ Hess 法分级为: I 级2 例，II 级15 例，III级7例。

1. 2 麻醉方法采用气管插管全身麻醉。围术期麻醉处理包括: ①术前用药：安定5mg或咪唑安定7.5mg术前晚口服。哌替啶50mg+异丙嗪25mg+东莨菪碱0.3mg术前30min肌注。②麻醉诱导：

2.5%硫贲妥钠5～6mg/kg 缓慢静注,病人安静入睡后＋咪唑安定0.1mg/kg+万可松0.15mg/kg＋

芬太尼4～5μg/kg顺序静注，3min后再给艾司洛尔1～1.5mg/kg静注，若血压心率平稳即可气管内插管，若血压有升高的倾向，给氟哌啶1～2mg或适量硝酸甘油静注，气管插管后立即接呼吸机机械通气。③麻醉维持：静吸复合麻醉以低浓度异氟醚( < 1%) 和异丙酚75～100μg/kg/ min 输注维持，间断静注维库溴铵。④术中在硬脑膜切开之前,应用甘露醇(0. 5～1. 0g/kg) ，速尿(0. 3mg/ kg) 脱水利尿,过度通气( PetCO2 = 20～25mmHg) 等方法保证脑松弛,尽量减少周围脑组织和血管的牵拉和撕裂。并以硝普钠0.5～3 μg/kg/min 泵入行控制性降压，维持

MAP70～80mmHg，当牵动或分离和夹闭动脉瘤颈时，再降至60mmHg，夹闭后将MAP维持于80～

90mmHg至术后。

1. 3 监测 (1) 除标准监测外,均在诱导前进行桡动脉和颈内静脉穿刺以监测实时动脉压和中

心静脉压, 并行尿量监测。 (2) 输血输液除中心静脉外,准备2 条外周静脉通路,备血2～4 单位,输注晶体液不超过10ml/ kg/ h。(3) 所有病人术毕送 ICU监护。

2 结果

24例患者中术前有2 例既往无心脏病史, 但心电图上出现ST段改变。麻醉诱导期间通过麻醉药和血管活性药物的调节,所有病人的血流动力学基本稳定。术中有2 例病人发生动脉瘤破裂而导致大量失血(平均失血量为1000 ml) 。由于准备充分,外科控制出血后及时纠正了低血压休克,术后神经功能评价未见明显异常。采用上述技术,20例病人在术毕30min 内苏醒。另外有2例在1h 后苏醒。2 例由于手术原因而导致术后昏迷需重症治疗(其中1 例于15天后死亡) 。

3 讨论

目前观点认为，对于神经功能分级较好（Hunt Hess分级I～III级）的患者，颅内动脉瘤必须在发生蛛网膜下腔出血（SAH）72 h内夹闭。早期手术的手术条件可能不是最佳，但能减少再出血的发生，可更积极治疗脑血管痉挛，并且可以降低长期卧床引起的医源性并发症（如深静脉血栓，肺不张，肺炎等）的发生。

颅内动脉瘤病人手术治疗时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。因此麻醉的关键要将预防动脉瘤的破裂放在首位，采取一切措施降低颅内压、控制血压、避免脑血管痉挛、缺血、缺氧或CO2蓄积等。

术前准备重点也在于预防脑动脉瘤的破裂，需保持病人安静、给予镇静药、止血药、解除病人的心理障碍等。另外这类病人术前大多存在高血压,低血容量。术前控制血压和补充血容量非常重要。适当的液体预负荷更有利于血流动力学的稳定以及允许维持足够的麻醉深度。平稳的麻醉诱导，避免血压波动、呛咳、屏气是预防动脉瘤破裂的重要措施。

术中动脉瘤的破裂最重要的在于预防，此阶段再出血发生率大约为1%～2% ,一般认为与诱导期间血压未得到良好控制有关。在气管插管、放置头架、切皮以及开颅等对病人刺激很大的步骤时把平均动脉压控制在80～90mmHg , 并且注意避免颅内压的剧降以维持动脉瘤跨膜压。

但尽管如此在分离动脉瘤时还是发生了2例破裂。破裂也可发生在夹闭瘤蒂、持夹钳脱离、剪开硬膜ICP降至大气压水平时、过度的脑回缩引起反射性高压时。所以，整个麻醉过程中应注意以下问题。①避免增高动脉瘤的跨壁压, 不论是MAP的增高(浅麻醉，通气障碍等)，还是ICP的过度降低(如脑室引流、过度通气、脑过度回缩)，都将增加动脉瘤的跨壁压和瘤壁的应力，增加动脉瘤破裂的危险。②维持适当低值的MAP或收缩压, 有防止动脉瘤破裂之功效。但要考虑脑血管自动调节的范围,使MAP低限应保持在50mmHg以上，否则将使CBF降低。对于已存在脑血管痉挛和颅高压的病人，MAP的低限应再提高，以扩大“安全”范围。

控制性降压可以允许更安全的手术操作和快速控制出血。万一动脉瘤出血，往往需要将MAP 降低到50mmHg或更低。然而，控制性降压作为动脉瘤破裂的补救措施仍有局限性，因为已有SAH 的大脑不能耐受血压的降低。如果紧急情况下需要低血压，迅速降低血压很重要，但是应掌握其限度。出血停止后应积极输血输液将MAP提升至70～80mmHg，Hct提高到28%～30%。若遇到大量失血时应将血液回收再输给病人，以避免血源困难使病人失去抢救机会；预先估计手术困难，有大失血可能的巨大脑动脉瘤可在低温CPB下进行，以策安全。

动脉瘤夹闭术中由于手术牵拉, 低血压,载瘤动脉狭窄，穿通动脉闭塞等引起缺血而导致新的神经功能损害发生率为25% (其中运动功能损害约占15%) 。硫贲妥钠仍然是目前认为最可接受的具有脑保护作用的麻醉药。

夹闭动脉瘤颈后若有脑血管痉挛的症候，采用3H疗法(高血压,高容量和血液稀释)将收缩压提高到>110mmHg。术后脑血管痉挛的发生率为41%～72%。当病人术后清醒，但几小时后出现意识障碍，并见加重，CT造影可发现严重脑血管痉挛，此时用多巴胺或苯肾上腺素提高血压，使收缩压达180mmHg，同时应用甘露醇降低颅内压等措施积极处理。