眼睛葡萄膜炎的诊治

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并发症
• 黄斑病变：囊样水肿最常见
并发性白内障：常见，始于后囊下
视网膜新生血管：周边、后极及视乳头
视网膜脱离：渗出性、牵引性、孔源性
玻璃体积血：来源：⑴ 视网膜静脉 ⑵ 新生血管
其它：视乳头水肿、视神经萎缩、视网膜色素改变
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治疗
原则
1.视力>0.5不需治疗
2.视力<0.5需治疗
起来
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治疗中的误区
• 结膜下注射 • 地塞米松静脉注射 • 球后注射 • 点眼问题 • 对某些体征的定义不清楚
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前葡萄膜炎
• 概念 虹膜炎：前房细胞和房水闪辉 前部睫状体炎：前玻璃体内细胞 虹膜睫状体炎：前房和前玻璃体内细胞和房水闪辉
• 急性： <3月 • 慢性： >3月 • 急性复发性：长时间内反复急性发作，但每次
葡萄膜炎
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三个时代
• 对症和经验主义的治疗 18世纪～50年代末
• 非特异性抗炎治疗 发现和使用皮质激素
• 特异性抗微生物和抗炎治疗 实验室检查和免疫学进展
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定义
• 狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症
• 广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管 玻璃体的炎症 如:病毒性角膜基质炎 , 巩膜炎
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治疗一、 糖皮质激素
Steiger 和Reichstein 1937年合成，50年代初Gordos引入眼科
表2 常用糖皮质激素药物的比较
类别
药物
等效剂量（mg）
短效
氢化可的松
20
可的松
25
中效
强的松
5
强的松龙
4
长效
地塞米松
0.75
倍他米松
0.60
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给药方法
• 局部
1．点眼：用于急性前葡萄膜炎，混悬液比水溶
布雷青霉素 抗生素
Po iv 100～300mg / d
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免疫抑制剂 分类
• 第一代 • 第二代 • 第三代
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治疗中的问题
• 用何种药物? • 用药途径? • 用多大剂量? • 治疗多长时间?
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问题的根源
• 诊断简单化 • 忽略宽广炎症谱 • 只见病情未注意到人 • 有效与治疗联系起来,无效与疾病玩固联系
2. 静滴: 国外基本不用
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治疗二、免疫抑制剂
• 表3 免疫抑制剂的分类、途径及剂量
药物
分类wenku.baidu.com
途径及剂量
环磷酰胺 烷化剂
Po iv 1～2mg / (kg·d）
苯丁酸氮芥 烷化剂
Po iv 0.1mg / (kg·d）
甲氨蝶呤 抗代谢药
Po iv·im
10～25mg 每1～4周一次
在36～48小时内用完
血管学说
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临床表现
• 症状：发病隐匿 • 体征： 1. 玻璃体基底部及睫状体平坦部：雪堤样改变，多在下方，
偶尔360° 2. 玻璃体：雪球状混浊 3. 眼前段：轻度
严重：儿童急性虹膜睫状体炎 4. 视网膜：⑴血管炎、血管周围炎
血管周围炎>血管炎 静脉>动脉 周边>后极 ⑵偶见渗出
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2. 伴有CME的双侧严重前葡萄膜炎 3. 不能耐受球旁注射 4. 高眼压不能点眼 5. 合并有全身疾病的葡萄膜炎
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给药方法
用法: 1. 口服: 强的松1～1.5mg/(kg.d)×1～2周
减量:每周一次,每次10 mg, 至30 mg/ d，每周 一次或两周一次, 每次5 mg
维持:15～20mg/d, >3月
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分类
一、根据临床和病理特点 ①肉芽肿性 ②非肉芽肿性
二、根据病因 感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫 非感染性：⑴ 风湿性疾病伴发 ⑵ 自身免疫性 ⑶ 特发性 ⑷ 伪装综合征（masquerade syndrome） ⑸ 其它
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4
分类
三、 根据解剖位置
前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中葡萄膜炎
发作<3月
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诊断
• 病史： 地区、 年龄、性别、种族 • 伴发的全身疾病：口腔：溃疡
皮肤：皮疹、过敏性反应、白癜风 毛发：变白、脱发 关节炎 肺部病变 肠道病变 耳、听力或前庭功能改变 神经：头痛、脑膜炎、神经炎 血管炎 泌尿生殖系统病变
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中间葡萄膜炎
• 概念: 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周 边视网膜和脉络膜的一种炎症性 和增殖性疾病
• 流行病学： 任何年龄，大多<40岁 男女比例相同 双眼80%
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病因和发病机制
感染学说：低毒力少见细菌
过敏学说：对感染因子或异体物质过敏 III、IV型变态反应
自身免疫学说 1. 视网膜S抗原、玻璃体成份可诱发 2. 与自身免疫性疾病相伴 3. 玻璃体浸润细胞成份：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞 4. 自身抗体：抗Müller细胞抗体
有反应
耐受（对相当于100mg的强的松）
激素依赖：是（需要多少） 否
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发病机制
• 对外伤的反应 • 自身免疫反应: 由自身免疫引起：视网膜
S抗原、光感受器间维生素A结合蛋白、黑 色素相关抗原等引起 • 对感染因子的应答：对病原体产生的有害 因子如毒素的反应；对病原体本身的免疫 应答
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硫唑嘌呤 抗代谢药
Po iv 1～2.5mg / (kg·d）
环孢霉素A 免疫亲和素配体
Po iv 5～7mg / (kg·d）
FK506
免疫亲和素配体
Po iv 0.05～0.15mg / (kg·d）
溴隐亭
麦角生物碱
Po iv 2.5mg，3～4次/d
秋水仙碱 抗炎症药
Po iv 0.5～0.6，2～3次/d
液好。用时需摇匀, 点眼频度视严重程度而定。
2. 结膜下注射：与点眼相比, 效果相同, 副作用大, 少用。
3. 球旁注射：用于后葡萄膜炎、中间葡萄炎、点 眼效果不佳者
4. 球后注射：与球旁注射相比, 效果相同, 危险性 增加, 少用
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给药方法
• 全身
用于: 1. 双侧严重中间葡萄膜炎,严重的后葡萄膜炎, 严重的全葡萄膜炎
后葡萄膜炎
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表1 国际葡萄膜炎研究组推荐的病情 及有关判定标准
起病 ： 突发 隐匿
病程 ： 短（急性）：<3月
长（慢性）：>3月
活动性 ： 有活动性
轻重
无活动性
类型 : 初发 复发
视力损害 : 严重：视力丧失>50%，ERG波降低>50%
轻：视力丧失<50%，ERG波降低<50%
对皮质激素的反应 :
四步治疗方案：
⑴ 糖皮质激素：量大、时间长
⑵ 巩膜冷凝
⑶ 其它免疫抑制剂