骶骨病变鉴别

一、骶骨的解剖及组织学特点：
骶骨属于软骨内化骨，在发育过程中，骶骨椎体及附件成分骨化中心一般于5～6个月出现，3～6岁闭合合，耳郭状面骺则可晚至16～19岁出现，20～24岁闭合。

因此在骶骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃，成为骨源性肿瘤的好发部位。

同时骶骨作为脊柱的一部分，发育过程中包绕脊索，因此它也是脊索瘤好发部位。

据Smith 统计，脊索瘤发病率居骶骨肿瘤的首位，巨细胞瘤次之。

结合我们科实际，骶骨骨转移瘤及骶骨结核也占到骶骨病变相当一部分，再次一并给与鉴别。

二、骶骨肿瘤的影像诊断比较：
对于骨肿瘤的诊断常以平片为主，不仅能作出定位诊断，而且能作出定性诊断。

但对于骶骨肿瘤来说，由于其病变部位较深，且病变形态较缺乏特征性；其次，由于肠内容物重叠及周围组织干扰，骨盆正位及骶骨侧位片很难发现早期病灶。

相反，CT却能清楚地显示骶骨骨质变化及软组织肿块，特别是对于钙化及病灶内骨嵴等微小结构的显示要明显优于平片及MRI。

三、骶骨病变的主要症状：
骶骨骨肿瘤及骶骨结核均可表现为：腰骶痛、放射痛及括约肌功能障碍，这主要与病变压迫、侵犯马尾及终丝有关。

另外，骨转移瘤的发生率高于原发恶性骨肿瘤，其中以癌发生骨转移多见，占80-90%，以肺癌、乳腺癌及前列腺癌、甲状腺癌、肾癌多见，局部疼痛，逐渐加重，晚期可并发病理性骨折。

其次，骶骨结核临床发病缓慢，可有中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差等。

骶骨结核往往合并肺内活动的结核病灶。

四、病变的中心位置及范围：
对于骶骨肿瘤中心位置的判断。

目前一般以第三骶椎为界划分为上、下两部，同时应判断是中心性还足偏侧性生长。

1、脊索瘤中心位置一般位于骶骨中线位置的下部。

这主要是由于脊索在终端特别弯曲，而骶椎部的脊索瘤来源于骨内迷走脊索组织．故病变往往以下部骶椎为中心。

另外，脊索瘤向前发展趋势明显。

2、骨巨细胞瘤和转移性肿瘤的位置偏上部骶椎，从范围上看，骨巨细胞瘤由于膨胀性生长，且横向生长大于纵向生长，故往往累及双侧耳状关节面。

3、骨转移瘤的发生率高于原发恶性骨肿瘤，其中以癌发生骨转移多见，占80-90%，以肺癌、乳腺癌及前列腺癌、甲状腺癌、肾癌多见，60%的骨转移为多发性，单发骨转移仅占10%。

4、骶骨结核往往是由于腰椎结核向下蔓延至骶骨而形成。

五、病灶内钙化、骨嵴及死骨：
CT对钙化及骨嵴的显示最敏感。

1、脊索瘤病灶位于骶尾部时，表现为骶骨膨胀性的骨质破坏，骨质破坏区边界清晰,内可见明显的骨片或小点状的钙化,边缘可出现硬化,。

在矢状位T2加权及脂肪抑制成像上，骶骨轻度膨胀性破坏伴髓腔浸润是脊索瘤的典型征象之一。

2、骨巨细胞瘤为圆形、偏心性、膨胀性骨质透亮区，因病变生长不均匀，形成周边部条纹状或明显增厚的粗糙的梁状骨嵴。

呈多房状。

甚至“皂泡状”外观，同其他部位的表现一致，骶骨巨细胞瘤可有明甚的骨嵴形成。

3、转移性病变往往呈偏心性溶骨性破坏，且累及骶孔，病灶边缘无硬化及钙化。

4、骶椎结核可见椎体内圆形及不规则形骨质破坏区，边缘不清，其内可见“砂粒”样死骨，椎体可塌陷变扁，甚至整个椎体破坏消失。

椎体结核可造成椎体部分或者整个椎体缺血，表现为病变椎体相对骨质密度增高。

六、骶前软组织肿块及脓肿：
骶骨由5块骶椎连接而成，两侧有骶髂关节及髂骨，后为椎管，因此肿瘤较易形成骶前肿块。

1、脊索瘤肿块体积较大，肿瘤呈中心性生长且形成边界清楚、分叶状的骶前块影，肿块内多有钙化及不规则分隔。

这可能与肿瘤的膨胀性结节状生长有关。

2、骶骨骨巨细胞瘤之肿块体积比较小，而且骨质破坏较肿块更为明显。

3、骶骨转移瘤周围骨膜反应及软组织包块较少见，发生于骨膜或骨皮质的转移瘤易形成骨皮质的不规则破坏及软组织包块。

4、骶骨结核常有椎旁脓肿，最典型者为腰椎结核的腰大肌脓肿沿腰大肌流注至髂窝形成脓肿，甚至可下行至大腿内侧及膝关节的背面。

七、MRI表现：
1、骶骨脊索瘤表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其信号常较均匀。

2、骶骨骨巨细胞瘤瘤体信号无明显特征性，在T1WI上多呈均匀低信号或中等信号，T2WI上信号多不均匀，呈低、中等或高信号混杂，正常的瘤组织一般呈相对高信号，囊变区呈明显的高信号。

3、骶骨转移瘤在T1WI上表现为局灶性或弥漫性低信号，T2WI上根据成骨及溶骨型病灶信号增强，而成骨型仍为低信号，混合型信号为高、低混杂。

4、骶骨结核灶在T1WI上多呈现均匀或混杂的低信号，在T2WI上，多呈现混杂的高信号或部分均匀的高信号，椎体终板破坏表现为T2WI线状低信号不完整或为高信号病变所代替。

八、实验室检查：
转移瘤：血钙及磷可正常，成骨性转移碱性磷酸酶增高，前列腺癌转移时，碱性磷酸酶及酸性磷酸酶都增高，前列腺特异性抗原也增高。

骶骨结核：病变活动期血沉加速，病变静止或治愈血沉趋于正常，结核菌素试验及结核抗体试验、结核菌培养对明确诊断有一定意义。