SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》解读

SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》解读

宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）系宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%～1.0%。是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因。作为临床诊断性疾病，CIC缺乏客观的诊断标准，宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一术式和有效方法。2019年加拿大妇产科医师协会（S OGC）颁布了最新版指南《No.373宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》，替代2013年No.301旧版指南，旨在指导临床医生明确宫颈机能不全的高危人群，并为宫颈环扎手术术式及辅助治疗措施的个体化选择提供参考意见。本文就该指南的推荐意见进行简要解读。

1 指南主要更新

1.1 多胎妊娠

1.1.1 双胎妊娠早产的预防双胎妊娠早产的预防中，子宫托并未显出明显优势；即使合并宫颈短的患者也未能由此获益。

1.1.2 预防性宫颈环扎术预防性宫颈环扎术对于宫颈长度＜25mm的双胎妊娠患者并无显著益处，反而有可能增加早产风险，这一点更新的研究数据同既

往结论一致。但对于宫颈长度＜15mm的“宫颈极短”者，环扎手术可能是有利的，仍需进一步研究证实。

1.1.3 紧急宫颈环扎术当宫颈管扩张＞1cm时，无论多胎还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值。

1.2 单胎妊娠研究表明，对于仅有过1次中期妊娠流产史的患者，行宫颈环扎手术可能增加早产、围产儿发病及死亡的风险。

2 指南推荐建议

指南推荐如下：（1）妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估。全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素（Ⅲ-B）。（2）特别强调对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估（Ⅲ-B）。（3）有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗（Ⅰ-A）。（4）3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠12～14周行择期宫颈环扎术（Ⅰ-A）。（5）既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术（Ⅱ-3C）。（6）广泛宫颈切除术后有生育要求的女性建议行经腹宫颈环扎术（Ⅱ-3C）。（7）对于妊娠24周之前、宫颈管扩张＜4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术（Ⅱ-3C）。（8）尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危

险因素（1～2次中期妊娠流产或极早产史）的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度变化（Ⅱ-2B）。（9）有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度≤25mm，建议行预防性宫颈环扎术（Ⅰ-A）。（1 0）对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素，行宫颈环扎术并无获益（Ⅱ-1D）。（11）即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多胎妊娠中行择期宫颈环扎术（Ⅰ-D）。（12）现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术（Ⅱ-1D）。（13）在双胎妊娠中，依据超声提示宫颈缩短（＜25mm）而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险（Ⅱ-1D）。（14）双胎妊娠患者宫颈管已扩张（＞1cm）且一旦发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术（Ⅱ-2B）。

3 定义及流行病学

宫颈机能不全目前尚无统一确切定义，但通常以妊娠37周前缺乏早产征象的情况下发生宫颈管扩张和宫颈缩短为特点。典型表现为妊娠中晚期无痛性、进行性宫颈管扩张，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宫颈口，最终导致中期妊娠流产及早产。

据丹麦1980—1990年数据显示，宫颈机能不全发生率为0.46%，且在复发性中期妊娠流产者中发生率高达8%。

4 病因及高危因素

病因尚不完全明确，目前认为可能源自宫颈峡部括约肌结构缺陷或功能障碍，致使其无法维持妊娠至足月。

4.1 不良妊娠史宫颈机能不全的典型病史是复发性中期妊娠流产或极早产史。对于妊娠32周前发生的胎膜早破及妊娠27周前宫颈长度＜25mm的病史应引起重视。

4.2 宫颈创伤史多次人工流产及术中反复机械性宫颈扩张、引产及急产导致的宫颈裂伤、宫颈锥切手术、宫颈广泛切除术等。

4.3 药物因素母体于胎儿时期受己烯雌酚的宫内暴露，诱发宫颈发育不良，进而增加宫颈机能不全发生风险。

4.4 感染因素在维持妊娠的过程中，除宫颈肌纤维发挥机械承托作用外，宫颈黏液栓作为“天然屏障”，能抵御生殖道上行性感染，80%的急性CIC与羊膜腔感染密切相关。

4.5 其他因素包括先天性子宫畸形、结缔组织病或埃勒斯-当洛斯综合征，后者可使宫颈组织中羟脯胺酸含量显著下降，胶原纤维合成受阻及功能障碍，进而破坏宫颈组织的完整性，诱导CIC发生。在南亚及非洲女性群体中，多囊卵巢综合征与宫颈机能不全的罹患密切相关。

5 诊断

尚无统一诊断标准。目前应用的临床诊断方法众多，包括子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、9号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、经宫颈峡部牵拉球囊或Foley导尿管的施力评估等。经阴道超声是诊断与早产风险相关的宫颈缩短、评估宫颈机能的有效手段。但以上均不能作为客观诊断该病的“金标准”。目前主要综合病史、典型临床表现及超声检查结果，做出临床诊断。

5.1 病史提示CIC 多次中期妊娠流产或早产史往往是提示罹患宫颈机能不全最常见的因素，但本指南认为，在某些情况下早产与宫颈机能并无直接关联，其对于CIC的诊断并非必需。

5.2 典型临床表现妊娠中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破，基于宫颈缩短和宫颈管扩张这两种主要临床表现的诊断模型对筛选高危人群有一定价值，但其对CIC的准确诊断仍有待进一步评估。

5.3 超声诊断超声测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法，妊娠2 4周前宫颈长度＜25mm时，提示有发生CIC的风险。

6 手术治疗

宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一有效术式。其为弱化的宫颈结构提供