NMDA脑炎
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• 提示预后良好的指标主要是早期治疗以及病程中未转入 ICU，儿童患 者与成人预后指标一致；12% 的病人在 2 年内可以有 1 次或者多次 反复，但是复发者中 67% 比第一次轻。
许多研究证实肿瘤组织（主要是卵巢畸胎瘤）在抗 NMDAR 脑炎的发生中起到了 重要的作用，在肿瘤组织中表达有 NMDAR，进而产生针对 NMDAR的特异性抗体， 在血脑屏障通透性增加的情况下，抗体可以进入中枢神经系统并作用于神经元， 从而产生一系列症状。
临床表现
儿童抗NMDA受体脑炎常见于学龄期，男女都可以发病。此疾病患儿表现有 一定特征，如发病期有发热、头疼及病毒感染的表现。抗 NMDAR 脑炎典型的 临床表现包括三大症候群：精神症状、抽搐及运动障碍，其中精神症状尤为 突出。 • 疾病常伴有以下症状：
预后
• 本病恢复缓慢，常需要数月逐渐恢复。如果早期积极治疗，则预后较 好。
• 在病后18个月内，如果积极治疗，仍可以不断改善，提示对于此症一 定不要轻言放弃，即使治疗较晚，也有可能治愈。病后 2 年内， 78.6% 患者恢复达到良好，恢复时间的中位数为 6 个月（2~12 月） ；在病后 2 年时，81% 预后良好。
诊断标准
对于抗DMNA受体脑炎目前尚未统一的标准。 （1）临床表现急性精神行为异常和癫痫症状出现较早。 （2）伴发卵巢畸胎瘤（并非必要条件）。 （3）排除其疾病，如病毒性脑炎。 （4）脑脊液淋巴细胞增多，或寡克隆区带阳性。 （5）对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗效果较好。 （6）头颅核磁正常或者暂时异常信号。
辅助检查
• 头颅影像学检查 抗NMDAR 脑炎患者头部MRI表现无特异性，大部分人MRI 检查正常，约一半的患者水抑制序列或T2信号增其他影 像学检查：CT扫描和超声检查一般用于排除机体内部肿 瘤。
• 脑电图检查 • 肿瘤标记物筛查 • 其他病原学排查
鉴别诊断：
• 桥本脑病 桥本脑病目前的发病原因不清楚，目前认为桥本脑病属于神经内分泌 疾病，既侵犯内分泌系统，也侵犯神经系统，其发生可能与免疫复合 物沉积引起脑微血管变化有关。伴有甲状腺自身抗体水平升高，甲状 腺功能正常或轻度改变，以女性多见，临床表现为痴呆、癫痫发作、 肌阵挛、意识障碍、卒中样发作等。MRI 检查也可出现单侧或双侧颞 叶内侧异常信号。脑电图显示三相波或周期性尖波，但弥漫性慢波也 不少见。脑脊液检查可表现为蛋白定量升高。当桥本脑病与抗NMDAR 脑炎相混淆时，甲状腺自身抗体滴度显著升高以及抗 NMDAR 抗体阳 性可资鉴别。
发病机制
抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是细胞表面抗原抗体相关脑炎，是儿童时期最 常见的自身免疫性脑炎。
抗NMDA受体脑炎发病机制目前尚未完全明确，既往研究表明，显示肿瘤抗原与 神经系统细胞表达抗原有相似性，攻击肿瘤的抗原可以导致中枢神经系统炎症而 致病。非肿瘤患者往往有一些前驱期的表现，抗原可能参与了非特异性炎症反应 有关。
治疗
本病尚未建立标本化的治疗方案，目前处于经验累积的阶段，主要为免疫治疗以及 肿瘤的切除。目前把糖皮质激素、免疫球蛋白作为一线治疗。二线治疗常使用的药 物比如单抗、环磷酰胺等药物。 • 一线治疗
包括单独或者联合应用糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白及血浆置换，联合应用 优于单药治疗，由于临床儿童 PE 应用较少，缺乏相应的应用经验，推荐应用 GCH 联合 IVIG 作为一线免疫治疗。大部分患者经过一线治疗，开始好转。 • 二线治疗 利妥昔单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚酯和环孢霉素等，当一线治疗无效 时，78% 的病例对二线免疫治疗有效。
自身免疫性脑炎
定义
自身免疫性脑炎是自身免疫反应所致的中枢神经系统炎症性 疾病，主要包括急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍和行为异 常。神经病理学主要表现为淋巴细胞为主的炎症细胞侵润脑组 织，并在血管周围形成套袖样结构，类似病毒性脑炎的改变， 血以及脑脊液可以检测到特异性相关的抗体，免疫治身免疫性脑炎常见抗体可分为两大类： • 作用于神经元细胞内副肿瘤抗原的抗体，包括抗Hu、Ma2、CV2、
Antiphiphysin等抗体 • 作用于神经元细胞表面抗原的抗体，包括作用于电压门控钾离子通
道复合物抗原的抗体，作用于离子型谷氨酸受体的抗体（NMDA） 以 及抗GABAB受体抗体和抗甘氨酸受体抗体等。
鉴别诊断
• 病毒性脑炎 抗NMDAR脑炎有时可以由病毒感染所诱发。大便分自身免疫性脑 炎病人住院曾有病毒感染的前驱感染史。 疱疹病毒性脑炎患者起病急，常有发热等呼吸道症状。疾病过程 中可出现精神行为异常、偏侧或双侧肢体瘫痪、失语、共济失调 、癫痫发作等。头部核磁提示颞叶病变范围更广泛，个别病例可 伴发脑白质出血性脱髓鞘性脑炎改变。由于病情进展迅速，神经 系统症状宽泛，影像学及脑电图表现也可类似于抗 NMDAR 脑炎 ，必要时可行血清和脑脊液特异性抗体检测。
（1）抽搐发作：可出现在病程的任何时期，表现为强直 - 阵挛发作、 部分运动性发作或复杂部分性发作，严重者可出现惊厥持续状态。 （2）自主神经功能紊乱：高热、心动过速或心率减慢、血压异常、中枢 性低通气、多涎、尿失禁、性功能障碍等。
疾病分期
（1）前驱期：大部分患者有前驱症状，常见一些上呼吸道不适，如头痛 、发热、部分会有一些消化道不适，比如呕吐、腹泻。 （2）精神症状期：前驱期后逐渐出现精神症状，表现为焦虑、烦躁、害 怕、脾气暴躁、易激惹、睡眠障碍等症状，家长常常忽视，出现惊厥、 运动障碍、言语减少、进食困难、缄默、怪异行为等后就诊； （3）无反应期：很多意识水平逐渐下降，对刺激反应逐渐变弱，可能出 现自闭症状，部分紧张、焦虑状态交替出现； （4）不随意运动期：锥体外系症状最常见，如舔唇、咀嚼样动作、做鬼 脸、可导致唇舌咬伤或牙齿脱落的强迫性张口闭口等；其他如手足徐动 、肌张力不全等。 （5）逐渐恢复期：此期持续时间长，部分患者会遗留后遗症。
许多研究证实肿瘤组织（主要是卵巢畸胎瘤）在抗 NMDAR 脑炎的发生中起到了 重要的作用，在肿瘤组织中表达有 NMDAR，进而产生针对 NMDAR的特异性抗体， 在血脑屏障通透性增加的情况下，抗体可以进入中枢神经系统并作用于神经元， 从而产生一系列症状。
临床表现
儿童抗NMDA受体脑炎常见于学龄期，男女都可以发病。此疾病患儿表现有 一定特征，如发病期有发热、头疼及病毒感染的表现。抗 NMDAR 脑炎典型的 临床表现包括三大症候群：精神症状、抽搐及运动障碍，其中精神症状尤为 突出。 • 疾病常伴有以下症状：
预后
• 本病恢复缓慢，常需要数月逐渐恢复。如果早期积极治疗，则预后较 好。
• 在病后18个月内，如果积极治疗，仍可以不断改善，提示对于此症一 定不要轻言放弃，即使治疗较晚，也有可能治愈。病后 2 年内， 78.6% 患者恢复达到良好，恢复时间的中位数为 6 个月（2~12 月） ；在病后 2 年时，81% 预后良好。
诊断标准
对于抗DMNA受体脑炎目前尚未统一的标准。 （1）临床表现急性精神行为异常和癫痫症状出现较早。 （2）伴发卵巢畸胎瘤（并非必要条件）。 （3）排除其疾病，如病毒性脑炎。 （4）脑脊液淋巴细胞增多，或寡克隆区带阳性。 （5）对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗效果较好。 （6）头颅核磁正常或者暂时异常信号。
辅助检查
• 头颅影像学检查 抗NMDAR 脑炎患者头部MRI表现无特异性，大部分人MRI 检查正常，约一半的患者水抑制序列或T2信号增其他影 像学检查：CT扫描和超声检查一般用于排除机体内部肿 瘤。
• 脑电图检查 • 肿瘤标记物筛查 • 其他病原学排查
鉴别诊断：
• 桥本脑病 桥本脑病目前的发病原因不清楚，目前认为桥本脑病属于神经内分泌 疾病，既侵犯内分泌系统，也侵犯神经系统，其发生可能与免疫复合 物沉积引起脑微血管变化有关。伴有甲状腺自身抗体水平升高，甲状 腺功能正常或轻度改变，以女性多见，临床表现为痴呆、癫痫发作、 肌阵挛、意识障碍、卒中样发作等。MRI 检查也可出现单侧或双侧颞 叶内侧异常信号。脑电图显示三相波或周期性尖波，但弥漫性慢波也 不少见。脑脊液检查可表现为蛋白定量升高。当桥本脑病与抗NMDAR 脑炎相混淆时，甲状腺自身抗体滴度显著升高以及抗 NMDAR 抗体阳 性可资鉴别。
发病机制
抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是细胞表面抗原抗体相关脑炎，是儿童时期最 常见的自身免疫性脑炎。
抗NMDA受体脑炎发病机制目前尚未完全明确，既往研究表明，显示肿瘤抗原与 神经系统细胞表达抗原有相似性，攻击肿瘤的抗原可以导致中枢神经系统炎症而 致病。非肿瘤患者往往有一些前驱期的表现，抗原可能参与了非特异性炎症反应 有关。
治疗
本病尚未建立标本化的治疗方案，目前处于经验累积的阶段，主要为免疫治疗以及 肿瘤的切除。目前把糖皮质激素、免疫球蛋白作为一线治疗。二线治疗常使用的药 物比如单抗、环磷酰胺等药物。 • 一线治疗
包括单独或者联合应用糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白及血浆置换，联合应用 优于单药治疗，由于临床儿童 PE 应用较少，缺乏相应的应用经验，推荐应用 GCH 联合 IVIG 作为一线免疫治疗。大部分患者经过一线治疗，开始好转。 • 二线治疗 利妥昔单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚酯和环孢霉素等，当一线治疗无效 时，78% 的病例对二线免疫治疗有效。
自身免疫性脑炎
定义
自身免疫性脑炎是自身免疫反应所致的中枢神经系统炎症性 疾病，主要包括急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍和行为异 常。神经病理学主要表现为淋巴细胞为主的炎症细胞侵润脑组 织，并在血管周围形成套袖样结构，类似病毒性脑炎的改变， 血以及脑脊液可以检测到特异性相关的抗体，免疫治身免疫性脑炎常见抗体可分为两大类： • 作用于神经元细胞内副肿瘤抗原的抗体，包括抗Hu、Ma2、CV2、
Antiphiphysin等抗体 • 作用于神经元细胞表面抗原的抗体，包括作用于电压门控钾离子通
道复合物抗原的抗体，作用于离子型谷氨酸受体的抗体（NMDA） 以 及抗GABAB受体抗体和抗甘氨酸受体抗体等。
鉴别诊断
• 病毒性脑炎 抗NMDAR脑炎有时可以由病毒感染所诱发。大便分自身免疫性脑 炎病人住院曾有病毒感染的前驱感染史。 疱疹病毒性脑炎患者起病急，常有发热等呼吸道症状。疾病过程 中可出现精神行为异常、偏侧或双侧肢体瘫痪、失语、共济失调 、癫痫发作等。头部核磁提示颞叶病变范围更广泛，个别病例可 伴发脑白质出血性脱髓鞘性脑炎改变。由于病情进展迅速，神经 系统症状宽泛，影像学及脑电图表现也可类似于抗 NMDAR 脑炎 ，必要时可行血清和脑脊液特异性抗体检测。
（1）抽搐发作：可出现在病程的任何时期，表现为强直 - 阵挛发作、 部分运动性发作或复杂部分性发作，严重者可出现惊厥持续状态。 （2）自主神经功能紊乱：高热、心动过速或心率减慢、血压异常、中枢 性低通气、多涎、尿失禁、性功能障碍等。
疾病分期
（1）前驱期：大部分患者有前驱症状，常见一些上呼吸道不适，如头痛 、发热、部分会有一些消化道不适，比如呕吐、腹泻。 （2）精神症状期：前驱期后逐渐出现精神症状，表现为焦虑、烦躁、害 怕、脾气暴躁、易激惹、睡眠障碍等症状，家长常常忽视，出现惊厥、 运动障碍、言语减少、进食困难、缄默、怪异行为等后就诊； （3）无反应期：很多意识水平逐渐下降，对刺激反应逐渐变弱，可能出 现自闭症状，部分紧张、焦虑状态交替出现； （4）不随意运动期：锥体外系症状最常见，如舔唇、咀嚼样动作、做鬼 脸、可导致唇舌咬伤或牙齿脱落的强迫性张口闭口等；其他如手足徐动 、肌张力不全等。 （5）逐渐恢复期：此期持续时间长，部分患者会遗留后遗症。