痛风的表现诊断及治疗

痛风的表现
（一）原发性痛风
原发性痛风多见于中、老年男性，女性多于绝经期后发病，常有家族遗传史。

此外，痛风与胰岛素抵抗有关，较多患者伴有肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、动脉硬化和冠心病等(代谢综合征)。

痛风的临床自然病程可分为4个阶段：无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期。

临床上，一般仅在发生关节炎时才称为痛风。

1、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高。

从血尿酸增高至症状出现可长达数年至数十年。

仅有血尿酸增高而不出现症状者，称为无症状性高尿酸血症。

2、急性关节炎期：常具有以下特点：①多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受；数小时内出现受累关节的红、肿、热痛和功能障碍；②单侧第一跖趾关节最常见，其余为趾、踝、膝、腕、指、肘关节；③发作常呈自限性，多于数天或2周内自行缓解，受累关节局部皮肤脱屑和瘙痒；④可伴高尿酸血症，但部分患者发作时血尿酸水平正常；⑤关节液或皮下痛风石抽吸物中发现双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。

⑥秋水仙碱可迅速缓解关节症状。

⑦可有发热等。

常见的发病由于有受寒、劳累、饮酒、高蛋白嘌呤饮食、外伤、手术、感染等。

急性关节炎是原发性痛风的最常见首发症状。

初发时往往为单一关节受累，继累及多个关节。

以拇指的跖趾关节为好发部位，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。

第1次发作通常在夜间，数小时内出现红肿、热及明显压痛，关节迅速肿胀，伴发热、白细胞增多与血沉增快等全身症状。

疼痛较剧烈，压痛明显，患者常在夜问痛醒而难以忍受。

受寒、劳累、酗酒、食物过敏、进富含嘌呤食物、感染、创伤和手术等为常见诱因。

3、间歇期：多数数月发作1次，有些患者终生只发作1次或相隔多年后再发。

通常病程越长，发作越多，病情也越重。

4、慢性关节炎期：多见于未经治疗或治疗不规则的患者。

其病理基础是痛风石在骨关节周围组织引起的炎症性损伤(慢性痛风性关节炎)。

此期发作较频，问歇期缩短，疼痛日渐加剧。

尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱和软组织中形成的痛风石为本期的特征性表现，以耳廓及跖趾、指问、掌指、肘等关节较常见，也可见于尺骨鹰嘴滑车和跟腱内。

痛风石形成过多和关节功能毁损造成手、足畸形。

痛风石溃破，可检出含白色粉末状的尿酸盐结晶。

5、肾脏病变
病程较长的痛风患者约1／3有。

肾脏损害，表现为以下3种形式：
(1)痛风性肾病：为尿酸盐在肾问质组织沉积所致。

早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿，随着病程进展，蛋白尿逐渐转为持续性，肾脏浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿等。

晚期发展为慢性肾衰竭。

部分患者以痛风性肾病为最先的临床表现，而关节症状不明显，易与肾小球。

肾炎和原发性高血压性肾损害相混淆。

(2)尿酸性肾石病：以尿酸性肾结石为首发表现。

细小泥沙样结石可随尿液排出，较大结石常引起肾绞痛、血尿及尿路感染。

(3)急性肾衰竭：由于大量尿酸盐结品堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管所致。

患者突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰竭。

(二)继发性痛风
继发性痛风的临床表现常较原发性者严重，肾石病多见，但关节症状多不典型，病程不长，常被其原发病的症状所掩盖而不易发觉，须引起注意。

实验室检查
1、血尿酸测定：正常男性为150～380 μmol/L(2.5～6.4 mg/dL)，女性为100～300 μmol/L(1.6～5.0 mg/dL)，更年期后接近男性。

血尿酸存在较大波动，应反复监测。

2、尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3．57 mmol(600 mg)，可认为尿酸生成增多。

3、滑囊液或痛风石内容物检查偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶。

4、影像学检查：①X线检查：急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样网形或弧形的骨质透亮缺损；②CT扫描：受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像；③MRI：T1和T2加权图像呈斑点状低信号。

诊断及鉴别诊断
(一)诊断
男性和绝经后女性血尿酸>420 μmol/L(7.0 mg/dL)、绝经前女性>350 μmol/L(5.8
mg/dL)可诊断为高尿酸血症。

中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。

关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。

X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。

急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

(二)鉴别诊断
本病急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风湿关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。

慢性关节炎期需与类风湿性关节炎及假性痛风等鉴别。

治疗
痛风防治的目的：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；②迅速控制急性关节炎发作；
③防止尿酸结石形成和肾功能损害。

(一)一般防治
蛋白质摄入量限制在1 g/(kg·d)左右，并忌进高嘌呤食物(心、肝、肾、沙丁鱼等)，戒酒，避免诱发因素。

鼓励多饮水，使每日尿量在2000ml以上。

当pH在6.0以下时，需碱化尿液。

如口服碳酸氢钠1～2 g，每日3次，使尿pH 维持在6.2～6.5。

晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250 mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。

不宜使用抑制尿酸排泄的药物。

(二)急性关节炎期的治疗
1．秋水仙碱为治疗痛风急性发作的特效药。

可以抑制中性粒细胞浸润、乳酸形成及炎症因子分泌，减轻沉积在关节组织内的尿酸盐结晶所致的炎症反应。

一般于服药后6～12 h症状减轻，24～48 h内得到缓解。

(1)用法和用量：常规剂量为每小时0.5 mg或每2 h 1 mg口服，直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用，或虽用至最大剂量(6 mg)而病情无改善时停用。

静脉注射秋水仙碱能迅速获得疗效，且其在白细胞的浓度较高，并保持24 h恒定。

1次静脉注射秋水仙碱后，经10天仍能检出。

剂量为2 mg，以生理盐水10 mL稀释，注射时间不少于5 min，如病情需要，每隔6 h后可再给予1 mg(以相当于5～10倍容积生理盐水稀释)，总剂量不超过4 mg。

(2)不良反应与注意：静脉注射药液漏出血管外，可引起组织坏死，须予预防。

秋水仙碱可导致骨髓抑制、肝细胞损害、脱发、精神抑郁、肌麻痹、呼吸抑制等，在有骨髓抑制及肝。

肾损害的患者中更易出现。

必须应用者需减量，并密切观察病情变化。

血白细胞减少者禁用。

2．非甾体抗炎药包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松和羟布宗等，吲哚美辛的开始剂量为50 mg，每6 h 1次，症状缓解后按此剂量继用24～72 h，以后逐渐减量至每次25 mg，每日2～3次；也可选用选择性环氧化酶抑制剂，如尼美舒利等。

3．糖皮质激素能迅速缓解急性发作，但停药后易复发，因此只在秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗无效或者禁忌时采用。

泼尼松，起始剂量为0.5～1 mg/(kg·d)，3～7天后迅速减量或停用，疗程不超过2周。

可同时口服秋水仙碱1～2 mg/d。

4．其他关节疼痛剧烈者可口服可待因30～60 mg或肌内注射派替啶50～100 mg。

降低血尿酸的药物在用药早期可使进入血液中的尿酸增多，有诱发急性关节炎的可能，故在痛风的急性期不宜使用。

(三)间歇期和慢性关节炎期处理
2016中国痛风诊疗指南建议：将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L以下，有助于缓解症状，控制病情。

治疗的血尿酸水平最低控制目标应<360µmol/L。

在伴有严重痛风时建议控制目标<300µmol/L。

1．抑制尿酸合成药物：
（1）别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少，与促进尿酸排泄药物合用可使血尿酸迅速下降，并动员沉积在组织中的尿酸盐，使痛风石溶解。

常用剂量为100 mg，每日2～4次(最大剂量600 mg/d)。

待血尿酸降至0.36 mmol/L或以下时，逐渐减量。

副作用：超敏反应，多在治疗初期发生过敏体质者多，黄种人基因为HLA-B5801易感
（2）非布司他：机制：新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，主要经肝脏代谢，极少经肾脏排泄，2009年FDA批准用于治疗痛风。

对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值，较300mg/d别嘌呤醇达标率更高（80mg/120mg qd）
2．促进尿酸排泄药物
(1)常用药物：①苯溴马隆：25～100 mg/d，该药的不良反应轻，一般不影响肝、肾功能；少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见。

②丙磺舒：初始剂量为0.25 g，每日2次；两周后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过2 g/d。

③磺吡酮：成人口服每次50～100 mg，每日2次，剂量可递增至每日400～600 mg，时间可用至1周。

维持量：每次100 mg，每日2次。

(2)注意事项：促尿酸排泄药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。

适用于肾功能正常，每日尿尿酸排泄不多的患者。

用药剂量宜小，服药期间应每日口服碳酸氢钠3～6 g，以碱化尿液；并注意多饮水，保持每日尿量在2 000 mL 以上；不宜与水杨酸、噻嗪类利尿剂、呋塞米、依他尼酸等抑制尿酸排泄的药物同用。

对于24 h尿尿酸排泄>3.7 mmol(600 mg)或已有尿酸性结石形成者，有可能造成尿路阻塞或促进尿酸性结石的形成，故不宜使用。

(四)继发性痛风的治疗
该治疗主要是针对原发病的病因，降低血尿酸的药物首选别嘌醇。

促进尿酸排泄的药物因有可能加重肾脏负担，一般较少使用。