肾性高血压浅析 ppt课件
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12
肾实质性高血压的治疗
• 非药物治疗
– 健康的生活方式 – 对于尿毒症接受透析者，首先调整水盐摄入量， 达到理想干体重
• 药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手 段
13
降压目标Hale Waihona Puke Baidu
• JNC-8(2014)
– 在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物 治疗，将血压降至SBP<140mmHg和 DBP<90mmHg的目标值
• 没有单独的诊断标准; • 肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压 的标准，根据高血压的诊断标准确定其是 否存在高血压病； • 根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾 病，然后再需要鉴别是高血压导致的肾损 害还是肾病引起的高血压； • 并注意排除其他继发性高血压(血管病、内 分泌性、颅内病等)。
9
高血压肾损害与肾性高血压的鉴别
肾血管性高血压
• 肾动脉本身病变
– 肾动脉粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、 非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动 脉瘤、肾动脉栓塞、肾蒂扭曲、肾动静脉瘘等
• 肾动脉受压迫
– 腹主动脉瘤、其他机械性因素如肿瘤、囊肿、 血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉 周围组织慢性炎症等
6
肾性高血压发病机制
20
21
肾性高血压浅析
1
肾性高血压的定义
• 肾脏疾病所致的高血压称为肾性高血压 • 主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾 实质性疾病（如肾小球肾炎、慢性肾盂肾 炎、多囊肾等）所致； • 在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后 者又加重肾脏病变，使肾功能减退，形成 恶性循环
2
与同等水平的原发性高血压比较
3
肾性高血压的分类
15
降压药物的选择
• 有效降压
– 常首选长效降压药
• 降压应达到目标值
– 常需多种降压药配伍应用
• 要能最有效地保护肾脏
– ACEI、ARB、CCB、其他
• 尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的不利影响
16
17
ACEI-首选
• 具体选药原则
– 选用对肾组织渗透力高的药物，如贝那普利、 雷米普利 – 选择肾脏及肾外双通道排泄的药物，如福辛普 利、贝那普利、雷米普利
• 高血压肾损害：
– 高血压病史常长于肾脏病病史，出现蛋白尿前 一半有5年以上的持续性高血压 – 持续性蛋白尿（24h定量常小于2g），镜检有 形成分少 – 视网膜、脑血管、心脏等靶器官的平行损害 – 肾早损检查提示肾小管损害大于或先于肾小球 损害 – 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化
10
治疗
• ESH/ESC(2013)
– CKD（无蛋白尿），降压目标<140/90mmHg – CKD（有蛋白尿），降压目标<130/90mmHg
• KDIGO(2012)
– 无蛋白尿CKD(<500mg/d)，降压目标
14
• 中国高血压防治指南(2010)
– 肾性高血压，血压应将至<130/80mmHg，必 要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一 种RAAS阻断剂（ACEI或ARB）
19
CCB
• 可与各类抗高血压药连用而增强降压疗效， 应用范围广 • 降压效果明确，迅速、有效，个体差异小， 疗效不受食盐摄入量影响，尤其适用于治 疗难达标的老年人收缩期高血压 • 适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群， 对钾、尿酸、脂质及糖的代谢无不良影响 • 在终末期肾脏病治疗中的重要作用
– 肾功受损时长效CCB无需减低剂量 – 具减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用
• 双侧肾动脉狭窄、血容量不足、大量使用 利尿剂和NSAIDS应慎用或不用ACEI
18
ACEI应用期间出现肌酐升高如何处理？
• 肾功能不全患者在用药最初2个月内Scr值 可上升，但升高幅度<30%且不停药能在2 周内恢复属正常反应，此时不需停药 • Scr增幅超过50%或绝对值超过133umol/L， 服药2周后未见下降即为异常反应，应及时 处理：停用ACEI；寻找肾缺血原因并纠正， 降至用药前水平可继续应用
• 容量依赖性：
– 占肾实质性高血压的90%，由于肾脏排泄水钠 能力减退，出现水钠潴留，导致血容量增加， 血压升高
• 肾素依赖性：
– 肾实质、肾血管病变引起的肾缺血可刺激肾小 球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧 张素-醛固酮系统（RAS）使血管收缩、水钠潴 留，血压升高 7
8
肾性高血压的诊断
4
常引起高血压的肾实质性疾病
• 原发性肾小球疾病 • 继发性肾小球疾病
– 糖尿病肾病 – 狼疮肾炎
• 急性肾衰竭
– 肾小球性 – 小管性疾病 – 急性肾小管坏死
• 慢性间质性肾炎
– 反流性肾病 – 慢性肾盂肾炎
• 成人型多囊肾
• 慢性肾衰竭（约8090%） • 肾移植后（第1年约 50-60%）
5
• 积极降压：保护肾功能、防治CVD并发症 • 减少蛋白尿
11
肾血管性高血压的治疗
• 外科手术或介入为主，包括肾切除、肾血 管重建，以及经皮腔内肾动脉成形术、肾 动脉支架成形术等 • 药物治疗非首选，仅对不适宜或拒绝接受 上述治疗者才采用降压药
– 药物首选钙通道拮抗剂 – 其次β受体拮抗药 – ACEI/ARB类禁用于双肾动脉狭窄
肾实质性高血压的治疗
• 非药物治疗
– 健康的生活方式 – 对于尿毒症接受透析者，首先调整水盐摄入量， 达到理想干体重
• 药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手 段
13
降压目标Hale Waihona Puke Baidu
• JNC-8(2014)
– 在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物 治疗，将血压降至SBP<140mmHg和 DBP<90mmHg的目标值
• 没有单独的诊断标准; • 肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压 的标准，根据高血压的诊断标准确定其是 否存在高血压病； • 根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾 病，然后再需要鉴别是高血压导致的肾损 害还是肾病引起的高血压； • 并注意排除其他继发性高血压(血管病、内 分泌性、颅内病等)。
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高血压肾损害与肾性高血压的鉴别
肾血管性高血压
• 肾动脉本身病变
– 肾动脉粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、 非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动 脉瘤、肾动脉栓塞、肾蒂扭曲、肾动静脉瘘等
• 肾动脉受压迫
– 腹主动脉瘤、其他机械性因素如肿瘤、囊肿、 血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉 周围组织慢性炎症等
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肾性高血压发病机制
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肾性高血压浅析
1
肾性高血压的定义
• 肾脏疾病所致的高血压称为肾性高血压 • 主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾 实质性疾病（如肾小球肾炎、慢性肾盂肾 炎、多囊肾等）所致； • 在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后 者又加重肾脏病变，使肾功能减退，形成 恶性循环
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与同等水平的原发性高血压比较
3
肾性高血压的分类
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降压药物的选择
• 有效降压
– 常首选长效降压药
• 降压应达到目标值
– 常需多种降压药配伍应用
• 要能最有效地保护肾脏
– ACEI、ARB、CCB、其他
• 尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的不利影响
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ACEI-首选
• 具体选药原则
– 选用对肾组织渗透力高的药物，如贝那普利、 雷米普利 – 选择肾脏及肾外双通道排泄的药物，如福辛普 利、贝那普利、雷米普利
• 高血压肾损害：
– 高血压病史常长于肾脏病病史，出现蛋白尿前 一半有5年以上的持续性高血压 – 持续性蛋白尿（24h定量常小于2g），镜检有 形成分少 – 视网膜、脑血管、心脏等靶器官的平行损害 – 肾早损检查提示肾小管损害大于或先于肾小球 损害 – 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化
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治疗
• ESH/ESC(2013)
– CKD（无蛋白尿），降压目标<140/90mmHg – CKD（有蛋白尿），降压目标<130/90mmHg
• KDIGO(2012)
– 无蛋白尿CKD(<500mg/d)，降压目标
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• 中国高血压防治指南(2010)
– 肾性高血压，血压应将至<130/80mmHg，必 要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一 种RAAS阻断剂（ACEI或ARB）
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CCB
• 可与各类抗高血压药连用而增强降压疗效， 应用范围广 • 降压效果明确，迅速、有效，个体差异小， 疗效不受食盐摄入量影响，尤其适用于治 疗难达标的老年人收缩期高血压 • 适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群， 对钾、尿酸、脂质及糖的代谢无不良影响 • 在终末期肾脏病治疗中的重要作用
– 肾功受损时长效CCB无需减低剂量 – 具减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用
• 双侧肾动脉狭窄、血容量不足、大量使用 利尿剂和NSAIDS应慎用或不用ACEI
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ACEI应用期间出现肌酐升高如何处理？
• 肾功能不全患者在用药最初2个月内Scr值 可上升，但升高幅度<30%且不停药能在2 周内恢复属正常反应，此时不需停药 • Scr增幅超过50%或绝对值超过133umol/L， 服药2周后未见下降即为异常反应，应及时 处理：停用ACEI；寻找肾缺血原因并纠正， 降至用药前水平可继续应用
• 容量依赖性：
– 占肾实质性高血压的90%，由于肾脏排泄水钠 能力减退，出现水钠潴留，导致血容量增加， 血压升高
• 肾素依赖性：
– 肾实质、肾血管病变引起的肾缺血可刺激肾小 球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧 张素-醛固酮系统（RAS）使血管收缩、水钠潴 留，血压升高 7
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肾性高血压的诊断
4
常引起高血压的肾实质性疾病
• 原发性肾小球疾病 • 继发性肾小球疾病
– 糖尿病肾病 – 狼疮肾炎
• 急性肾衰竭
– 肾小球性 – 小管性疾病 – 急性肾小管坏死
• 慢性间质性肾炎
– 反流性肾病 – 慢性肾盂肾炎
• 成人型多囊肾
• 慢性肾衰竭（约8090%） • 肾移植后（第1年约 50-60%）
5
• 积极降压：保护肾功能、防治CVD并发症 • 减少蛋白尿
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肾血管性高血压的治疗
• 外科手术或介入为主，包括肾切除、肾血 管重建，以及经皮腔内肾动脉成形术、肾 动脉支架成形术等 • 药物治疗非首选，仅对不适宜或拒绝接受 上述治疗者才采用降压药
– 药物首选钙通道拮抗剂 – 其次β受体拮抗药 – ACEI/ARB类禁用于双肾动脉狭窄