尿毒症皮肤瘙痒测量工具的研究进展

·综述·尿毒症皮肤瘙痒测量工具的研究进展

李京1宋锴2

【摘要】尿毒症皮肤瘙痒是终末期肾脏病患者最常见的和最令人不适的症状之一。尿毒症皮肤瘙痒

患者常伴有不同程度的抑郁和睡眠障碍，严重影响患者的生活质量，增加死亡率。因此，准确测量尿毒症

皮肤瘙痒程度及其影响，对提高患者的生活质量、评估治疗效果都具有重要意义。目前，国外已开发和验

证了一些可用于尿毒症皮肤瘙痒的测量工具，而国内该领域相对空白。本文将对这些测量工具进行介

绍，分析它们的优缺点，供临床参考使用。

【关键词】慢性肾脏病；尿毒症皮肤瘙痒；测量工具

中图分类号：R692.5文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2018.11.012

尿毒症皮肤瘙痒(uremic pruritus，UP)是终末

期肾脏病患者，尤其在透析患者中，最常见的和最令人不适的症状之一[1-3]。文献报道尿毒症皮肤瘙痒发病率约为10%～77%[4]，其临床表现多变，可涉及全身所有部位，常见于背部、腹部、手臂等部位，具有显著双侧对称性、晚上较白天明显的特点[1]。尿毒症皮肤瘙痒患者常伴随不同程度的抑郁和睡眠障碍，严重影响患者的生活质量，同时也与患者死亡密切相关[2]。然而，与尿毒症的心血管等并发症相比，尿毒症皮肤瘙痒相对不受重视。这主要是因为瘙痒是1种主观症状，很难客观准确地测量与评估。

目前，根据尿毒症皮肤瘙痒患者心理测量特质开发的，专门用于评估尿毒症皮肤瘙痒的测量工具很少，通常使用皮肤病、精神病等科室开发的瘙痒相关的测量工具来替代。这些瘙痒相关的测量工具主要分为单维测量工具和多维测量工具，其中单维测量工具又根据评估瘙痒不同的方面，分为瘙痒程度的测量、瘙痒相关精神疾病的测量、瘙痒相关睡眠的测量以及瘙痒生活质量的测量等；多维测量工具则将以上瘙痒相关测量包含在1份调查问卷上对瘙痒进行全面评估。目前全球还没有1种被广泛接受的客观测量瘙痒的标准化工具[5]，其中能较好的适用于测量尿毒症皮肤瘙痒的工具更少。本文将概述已被国内外验证的、应用较广的、可适用于尿毒症皮肤瘙痒的测量工具，分析它们的优缺点，供临床参考使用，从而可以更加准确的测量尿毒症皮肤瘙痒程度及其影响，评估尿毒症皮肤瘙痒治疗效果。1单维测量工具

1.1尿毒症皮肤瘙痒程度的测量工具

尿毒症皮肤瘙痒程度的测量经常使用视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)、数值评分量表(numerical rating scale,NRS)和语言评分量表(verbal rating scale,VRS)。它们最初是用来测量疼痛的严重程度，后来被广泛用于各种原因引起的慢性瘙痒的研究[6,7]。VAS是1个10厘米长量尺状水平线，水平线的2个端点数值0表示“无瘙痒”，10表示“非常严重的瘙痒”。让患者在水平线上标出1个点，反映他们的瘙痒程度，从0到所标点的距离即为测量分数。NRS和VAS十分类似，量尺上标有0到10数字，数字越大代表瘙痒程度越严重，且2者可用同一评分分级[7]:0无瘙痒，＞0且＜3轻度瘙痒，≥3且＜7中度瘙痒，≥7且＜9表示重度瘙痒，≥9非常严重的瘙痒。VRS由一系列形容词评分瘙痒程度，即“无瘙痒”0分、“轻微瘙痒”1分、“中度瘙痒”2分、“严重瘙痒”3分、“非常严重瘙痒”4分。

以上3种测量方法均有很高的可重复性和相关性，均简单、快捷，非常适合临床试验和日常使用。其中VAS在瘙痒程度测量上比其它2种更敏感[6]，并在尿毒症皮肤瘙痒患者中得到广泛的应用[8,9]。NRS 与VAS2者虽相似，但对患者来说，选择1个数字比在1条线上标出1个点更容易理解。VRS在描述上则比另外2种让患者更容易理解。3种测量工具共同不足之处在于测量方法均高度主观，易受患者当时的

作者单位：223001淮安，1中国人民解放军第八二医院肾内科

215004苏州，2苏州大学附属第二医院肾内科

通讯作者：宋锴215004苏州，2苏州大学附属第二医院肾内科Email:songkaift3@

情绪、压力和其它并发症等影响。瘙痒研究国际论坛(international forum for the study of itch,IFSI)共识建议[5]：VAS虽不最理想，但目前仍是重要的瘙痒测量工具，且可使用NRS替代。还建议VAS、NRS应与VRS结合使用，并在使用前予以解释说明和测试。

1.2尿毒症皮肤瘙痒相关精神疾病的测量工具

尿毒症皮肤瘙痒常伴随精神疾病如焦虑和抑郁[2]。目前在慢性肾脏病患者中较常使用医院焦虑抑郁量表(the hospital anxiety and depres-sion scale,HADS)和贝克抑郁量表(the beck de-pression inventory,BDI)。HADS由分析焦虑和抑郁的2个亚量表共14项组成，每个亚量表均包括7项内容，每题采用0～3分的4级评分法。每个亚量表最终得分0～7分表示无症状，8～10分症状可疑，11～21分肯定存在症状。BDI是由21组评估抑郁各个方面问题的陈述句组成，每组包含4个陈述句，分别对应0～3分。总分0～13分无抑郁，14～19分轻度抑郁，20～28分中度抑郁，29～63分重度抑郁。因尿毒症患者常伴有的食欲不振、疲劳等症状常与抑郁的躯体症状混淆，有研究推荐尿毒症患者的诊断阈值为：HADS中抑郁亚量表≥7分且HADS总分≥14分；焦虑亚量表≥6分且HADS总分≥14分；BDI≥17分[10]。

HADS和BDI2者因其应用简单、方便，已广泛用于慢性肾脏病患者[10-12]。经对比发现，2者均是透析患者抑郁症有用的筛查工具，在评估抑郁症时，没有一种明显优于另一种，但HADS在评估焦虑上更有优势[10]。

1.3尿毒症皮肤瘙痒相关睡眠的测量工具

尿毒症皮肤瘙痒严重影响患者的睡眠质量，匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)和阿森斯失眠量表(athens insom-nia scale，AIS)是在慢性肾脏病及透析患者中常用的睡眠测量工具[13,14]，并且在多个国家得到验证和应用[15,16]。PSQI是评估患者过去1个月的睡眠情况，由19项自我评定条目和5项他评条目构成，前者包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物的使用和日间功能障碍7个因素。第19项自评条目和5项他评条目不参与计分，总分为0～21分，＞7分表示睡眠质量差，且总分越高睡眠质量越差。AIS是基于国际疾病分类(ICD-10)失眠诊断标准而制定的，用于量化睡眠困难的自评工具。它包括8项内容:前5项是入睡时间、夜间醒觉、早醒情况、总睡眠时间和睡眠质量；后3项包括是日间幸福感、日间功能和日间嗜睡。最终评分总分＜4分无睡眠障碍，4～5分可疑失眠，≥6分存在失眠。

最近的1项Mate分析显示，PSQI和AIS对失眠筛查具有类似的诊断性能[17]。PSQI与多导睡眠脑电图结果有较高的相关性，能够较全面评估睡眠质量。因其评估过去1个月的睡眠情况，从而有助于鉴别暂时性和持续性的睡眠障碍。但因其测量条目较多，5条他评需要他人辅助评价，从而增大了临床使用难度，需花费较多的人力和时间。AIS则更为简洁，使用方便，更适合在大规模临床研究中使用。

1.4尿毒症皮肤瘙痒生活质量相关的测量工具

尿毒症皮肤瘙痒大大降低患者的生活质量，目前应用较多且得到较多验证的测量工具主要有皮肤病生活质量指数(dermatology life quality in-dex，DLQI)、瘙痒生活质量表(itchy quality of life,ItchyQoL)和肾脏疾病生活质量简表(the kidney disease Itchy Qol quality of life short form,KDQOL-SF)。

DLQI主要是由皮肤科医生开发，目前广泛的应用于皮肤病患者以及慢性瘙痒患者的生活质量调查[18]。该问卷主要调查在过去的7天里，皮肤病对患者生活质量的影响。问卷共10题，主要内容包括生理、心理、社会活动、人际交往及职业限制、家庭、治疗等6方面的内容。每个问题按照“无”、“少许”、“严重”、“非常严重”对应0～3分，测量总分越大，生活质量损害就越大。ItchyQoL是第1个专为瘙痒开发的、调查患者在过去的7天内，瘙痒对生活质量影响的专用工具[19]，且在多个国家得到验证和应用[20,21]。该量表内容包括症状、功能和情绪3个亚量表，共22项，每项采用1～5分计分，总分为所有项的平均得分。最近1项研究显示，DLQI和ItchyQoL之间存在很强的相关性，ItchyQoL适用于所有类型的慢性瘙痒，而DLQI更适合用于评估皮肤病患者的生活质量下降[21]。除此，DLQI侧重于评估皮肤病所致日常功能的影响，而缺少对瘙痒症状本身的评估，且DLQI无法分辨出如瘙痒所致的沮丧、愤怒、抑郁等情绪及精神方面的影响。因此，欧洲皮肤病和性病学会目前更推荐ItchyQol作为评估瘙痒生活质量的工具[22]。

KDQOL-SF是1种专门用于肾脏病患者生活质量的调查表。它以36项健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)为核心，补充了针对肾脏病和透析相关生活质量的问题，如肾脏疾病相关的症状和不适、日常生活的影响、疾病给生活带来的负担、认知功能、工作状况、性功能、社