城乡居民基本医疗保险制度整合工作推进情况汇报

城乡居民基本医疗保险制度整合工作推进

情况汇报

根据《关于报送城乡居民医保工作开展情况的通知》要求，现将州的整合情况汇报如下：一、基本情况

整合工作整体推进情况。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》和全省整合城乡居民基本医疗保险制度工作电视电话会议精神，我州制定出台了《XXX人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》等系列配套政策文件和具体工作措施，于XX年12月5日召开全州电视电话会议对两部门整合进行了统一部署，XX年12月底前，新农合管理职能、机构、编制人员等已整体划转到同级人社部门。目前已经实现了统一覆盖范围、统筹层次、筹资政策、基金管理、定点管理、医疗待遇标准、基金支付范围和医保目录，城乡居民基本医疗保险制度整合工作基本完成，管理体制基本理顺。

机构人员整合情况。为保证整合工作积极稳妥、平稳移交、有序推进，根据《关于整合城乡居民基本

医疗保险职责和机构的通知》精神，XXX州委编办联合相关部门下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险职责和机构的通知》、《关于印发XXX整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理职能移交方案的通知》，明确了经办机构、职能、编制调整、划转事宜。XX年12底前，州本级和各县市举行了城乡居民基本医疗保险制度整合交接仪式，州、各县新型农村合作医疗管理职能、机构、编制人员等已整体划转到同级人社部门统一管理，各乡镇卫生院代管的新型农村合作医疗保险经办业务划入各乡镇社会保障服务中心。但由于办公室紧张，目前屏边、元阳、红河三个县市原新农合经办人员还在卫生局办公，待三个县的人社局办公大楼盖好，人员将全部集中医保中心办公。目前我州城乡居民医保信息系统还未统一，原新农合经办人员主要负责新农合业务经办工作。

整合后，我州医保经办机构14个，其中州级1个，为正科级单位，县市级13个，为股所级单位。全州参公管理的医保经办机构12个，未参公的2个。医保经办机构编制378名，实有348人，其中参公管理事业人员109人，未参公管理的事业人员227人。全州共有133个乡镇社会保障服务中心，工作人员266人。

相关配套文件落实情况。为保障我州城乡居民基本医疗保险制度整合工作平稳过渡，各项参保待遇不受影响。11月30日-12月20日，对13县市城镇居民和新农合的经办、参保人员、待遇标准等情况进行了书面调研和实地调研。根据省厅相关文件要求，结合调研掌握的情况以及我州实际情况，出台了《XXX人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》、《XXX人民政府办公室关于确保城乡居民医保制度平稳健康运行的通知》、《关于一城乡居民基本医疗保险有关待遇的通知》、《关于统一城乡居民大病保险医疗待遇政策有关问题的通知》、《关于统一城乡居民基本医疗保险制度州级财政补助标准的通知》、《转发云南省财政厅云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生和计划生育委员会关于印发云南省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法的通知》、《关于统一城乡居民基本医疗保险覆盖范围和筹资标准有关问题的通知》等系列配套政策文件。

一是将XXX行政区域内除城镇职工医保参保人以外的所有人员纳入城乡居民基本医疗保险覆盖范围，按照谁经办，谁负责的原则，积极做好参保动员征缴工作，实现了覆盖范围的统一。截止XX年2月底，全州城乡居民参保万人，参保率达95%以上。

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二是贯彻落实云南省城乡居民基本医疗保险基金管理办法，城乡居民医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，XX年度筹资标准为600元，其中个人缴纳150元，财政补助450元，实现了统一筹资政策。截止XX年2月底，完成城乡居民基本医疗保险基金收入62900万元，支出15342万元，当期结余47558万元，期末累计结余153713万元。

三是将城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险协议定点范围，严格按照有关规定进行协议管理，实现统一定点管理。截止目前，全州纳入城乡居民医疗保险医药机构达1600多家。

四是我州城乡居民基本医疗保险参保人享有门诊、住院、生育分娩、大病保险医疗待遇，卫生室、乡镇卫生院、县级定点医疗机构普通门诊报销比例分别为60%、55%、20%，最高支付限额600元，纳入城乡居民的特慢病病种26个。一级和不上等级、二级、三级、省级和省外定点医疗机构住院就医起付线分别为100元、400元、800元、1200元，报销比例分别为90%、80%、60%、50%，最高支付限额为15万元。生育分娩发生的医疗费用实行定额包干和定额支付。城乡居民大病保险起付线为8000元，合规的医疗费用

实行分段报销，最高支付限额为20万元。实现了统一医疗保险待遇。

五是XXX城乡居民基本医疗保险基金支付范围统一按照云南省城乡居民医疗保险药品目录、诊疗目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围执行，实现了统一医保目录。

六是我州城乡居民医疗保险基金实行州级统一管理，分级负责的州级统筹管理模式，实现基金管理的统一。

七是XXX实行城乡居民基本医疗保险州级统筹管理，实现统一统筹层次。

八是将各级卫生计生部门承担新型农村合作医疗职责的机构及人员编制整体划转同级人社部门，实现了统一归口管理。

我州目前暂未完成信息系统的统一和原新农合参保人员社会保障卡的制作和发放工作。为确保城乡居民基本医疗保险制度平安健康运行，我州成立城乡居民医保整合过渡期协调领导小组，明确了责任分工，确保整合工作的连续性、稳定性和安全性。

二、存在的困难和问题

经办机构规格配置低，人员身份复杂。我州州本级医保中心为正科级，13个县市中4个县市医保中心

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主任高配为副科，其余为股所级单位。州中心、红河县医保中心、还有原新农合经办人员为事业编制，其它为参公。我州各级医保经办机构配置低，人员晋升通道狭窄，待遇得不到提高，工作人员工作积极性不高，加之整合后，经办机构人员身份不同，思想不稳定，不利于两项制度相互融合，影响整合工作的顺利推进。

信息系统资金投入量大，资金难于筹集。

缺乏专业人才，医保基金监管压力大。城乡居民医保整合后，医保经办机构服务对象和定点医疗机构大幅增加，目前我州各级医保经办机构普遍缺乏懂医疗知识的专业人才，医疗服务监管专业性不强，乡镇社会保障服务中心工作人员少，任务重，医保审核专业人员少，医保基金监管难度大。

意见建议：希望省厅向相关部门反映，积极争取，将已经具备参公资格和条件的医保经办机构未参公的事业编制人员按照自愿原则登记转换为参公管理人员；根据XXX城乡一体化医疗保险信息系统初步设计方案，预计需要财政投入1000多万元，希望省厅给予城乡居民医保信息系统建设部分经济上的支持。

三、下一步工作

做好制度设计。积极制定出台城乡居民基本医疗