华中、复旦、哈佛三校联合发文证明武汉市公共卫生干预措施的有效性

华中、复旦、哈佛三校联合发文证明武汉市公共卫生干预措施的有效性

APExBIO

华中、复旦、哈佛三校合作在顶级医学杂志JAMA上发表“武汉市的公共卫生干预措施与COVID-19疫情控制的相关关系”，通过对32583名实验室确诊的COVID-19患者数据进行分析，证明武汉市采取的一系列公共卫生干预措施（包括警戒线、交通管制、社交疏远、居家隔离、集中隔离和普遍症状调查）在时间上与COVID-19疫情的控制得到改善有关，这些经验可能会为其他国家和地区的公共卫生政策提供信息帮助，以应对全球COVID-19大流行。

JAMA. April 10, 2020.该结论得到JAMA主编的肯定，David M. Hartley在编辑评论中提到：值得注意的是，目前尚无药物可安全有效地预防或治疗COVID-19，因此医学和公共卫生界只能依靠非药物干预措施（NPI）来降低COVID-19产生的负担。这些措施旨在减少本地和全球的疾病传播，包括禁止公共聚会，强制性的居家政策，关闭学校和非必需业务，佩戴口罩，隔离和警戒线（即封城）。该研究对NPI的有效性进行了理论研究，尤其是在大流行性流感的背景下，并且还通过对历史观测数据的分析进行了研究。目前研究的一个相同结论是实施NPI，尤其是在初次发现新的传染性病原体后迅速执行，可以有效减少病毒传播。以下为该篇论文的主要内容：本次队列研究对象为在2019.12.08-2020.03.08期间通过实验室确诊的32583例COVID-19病例，3月9日从市政的法定疾病报告系统中提取到患者特征，包括生日、性别、职业、居住地、症状出现日期（自我报告的日期，症状包括发热、咳嗽或者其他呼吸道症状）、确诊日期（实验室确诊生物样本感染SARS-CoV-2的日期）。如患者的工作地点为医院或诊所，将其定义为医护人员。病例诊断标准根据中国国家卫生委员会发布的《COVID-19诊断和治疗方案》诊断病例，并将严重程度分为轻度，中度，重症或危重症。通过实验室的RT-PCR试剂盒或者鼻拭子和咽拭子标本的高通量测序结果诊断病例。为了保证病例诊断标准的一致性，在主要分析中只包括了实验室确认的病例，并且可以与湖北省以外其他地区的数据进行比较。总确诊病例数中还有17365例临床诊断为COVID-19的病例（即通过症状报告和胸部X射线检查，但没有RT-PCR结果为阳性的报告）。因此，尽管敏感性分析中包括了临床诊断的病例，但初步分析中的病例数少于官方报道的数目。5个时间节点的定义为了更好地反映COVID-19流行病的动态以及相应的干预措施，根据可能影响武汉市病毒传播的重要日期将其划分为5个时期（图1），分别为：12月8日-1月10日（无干预措施），1月10日至22日（大规模的人口迁移，即春运），1月23日至2月1日（城市封锁、交通限制和家庭隔离），2月2日至16日（集中隔离和治疗），2020年2月17日之后进行普遍症状调查。COVID-19患者特征该研究的确诊病例中，男性占48.4%，女性占51.6%，年龄中位数为56.7岁，主要集中在40-79岁年龄层中。

确诊病例集中在1月20日至2月6日之间，并在2月1日到达顶峰。下图为根据出现症状日期和关键干预手段描绘的流行病曲线。另外，包含临床诊断病例和只纳入重症、危重症病例得到的流行病曲线展示的流行病趋势与主分析结果类似。

实验室诊断日期与症状发病日期存在延迟（5个阶段分别为26、15、10、6和3天）。

地理分布和确诊病例率疫情最早从市区开始爆发，逐渐蔓延到郊区和农村地区。确诊率的地区差异很大，其中城市地区的患病率最高。

每百万人的每日确诊病例率在5个阶段分别是2.0（1月10日之前）、45.9（1月10-22日）、162.6（1月23日-2月1日）、77.9（2月2-16日）和17.2（2月16日以后）。

共有1496为医护人员感染，占总病例的4.6%。医护人员的每日确诊病例率（每百万人130.5）高于普通人群（每百万人41.5）。其中第三阶段的感染率最高（每百万人617.4），在后两个阶段中通过加强防护大幅度地降低了感染。

不同年龄的发病率也有区别，20岁以上的人群在第三阶段发病率最高，随后降低，但对于儿童和青少年人群（<20岁）呈现持续升高的状态，特别是1岁以下的婴儿。总的来说，婴儿的发病率为每百万人7.9，其他年龄段的儿童和青少年的发病率是每百万人2.0-5.4。

疾病的临床严重程度确诊病例按临床严重程度分为轻症（48.0%）、中度症状（29.9%）、重症（19.1%）和危重症（3.0%）。重症和危重症的比例在5个阶段分别占53.1%、35.1%、23.5%、15.9%和10.3%。随着年龄的增加，重症和危重症的比例分别为4.1%（<20岁）、12.1%（20-39岁）、17.4%（40-59岁）、29.6%（60-79岁）和41.3%（≥80岁），经过校正以后各年龄层的风险比值比RR分别是0.47、1.00、1.41、2.33和3.61。其中女性患重症和危重症的风险比男性低（未校正比例：20.6% vs 23.7%，校正后RR为0.90），医护人员和其他职业没有差别。估计有效再生数Rt有效再生数Rt的估计值在第一阶段变化较大，第二阶段逐渐增加，在1月24日达到峰值3.82，随后下降。2月6日Rt降至1.0，3月1日进一步降至0.3。

讨论在32583例确诊的COVID-19病例中，女性感染率高于男性，但男性更可能患重症或危重症。这与中国先前的报告一致，即男性的粗死亡率高于女性（2.8％比 1.7％），另一项针对重症患者的研究表明，男性的病死率（67％）比女性高（33％）。尽管造成这些差异的原因尚不清楚，一方面可能是男性有更大概率是吸烟者，并发症的比例更高，这些都可能导致他们的预后恶化。同样与早期报道的一致，年轻人受感染的可能性较小，但随着疫情的发展，儿童和青少年的发病率持续增加，1岁以下的婴儿在儿童和青少年中发病率最高。这些结果表明，应努力保护包括老年人和幼儿在内的弱势人群，减少疾病的传播和症状发展。在1月11日至2月1日期间，医护人员的发病率大大高于一般人群，说明医院感染的风险很高。这可能是由于早期阶段人们对病毒的传播模式不了解，个人防护设备使用不足，而随后又严重缺乏医疗资源。在人们逐渐认识新冠病毒后，广泛使用防护设备，进行适当的培训，在医院进行充分的预防和管理，并获得来自各地30,000多名医护人员的支持后，当地医护人员中确诊病例的比率在后期迅速下降。此外，其他省份的医护人员均未受到感染，表明在高传染性疾病暴发时保护医护人员安全的重要性。这项研究的发现可能对当前应对COVID-19的全球大流行具有重要意义。许多国家，地区和社区已经或将要面对大量的突发事件，类似于一月份在武汉发生的事件。在既没有有效的药物也没有疫苗的情况下，采取有力且多方面的遏制，缓解和抑制措施与疫情控制的改善相关。在一个拥有1000多万居民的城市中，缓解措施（例如交通限制，取消社交聚会和家庭隔离）与病毒传播程度的降低相关。然而，尽管采取了这些干预措施，发病率在第三阶段继续增加，部分原因是由于药品和医疗设备短缺，以及诊断和就医时间延迟所致。没有快速诊断，导致医院中发生交叉感染的风险很高，以及患者很可能会继续感染家庭成员和密切接触者。据报道，大约80％的集体传播事件都在家庭聚集中发生。随着医疗资源的改善（使用指定医院和病房、个人防护设备，增强测试能力和加快报告，及时进行治疗）以及医护人员的增加，中国政府于2月2日发布了集中隔离和治疗政策。所有确诊和疑似病例、发烧或呼吸道症状以及确诊病例的密切接触者均被分配到指定的医院。患者的集中隔离与医院、家庭和社区传播的减少有关。2月16日至18日，政府进一步启动了门对门、人对人的普遍症状调查，以找出社区中的疑似病例，这与进一步降低武汉市COVID-19的传播有关。由于数据来源、时间段和统计方法的不同，导致先前的研究报道COVID-19爆发的R0不同（范围为1.40-6.49，平均值为3.28）。在武汉市的前425名患者中，一项早期研究报道的R0为2.20，而最近基于传输网络模型的分析报告得到R0