产科臂丛神经损伤原因分析及预防

产科臂丛神经损伤原因分析及预防

亓荣华

产科臂丛神经损伤是新生儿产伤中一种常见类型，多由难产、臀位助产或手术操作不当引起，其发病率为0.50％-0.85％[1]。肩难产而臂丛神经损伤者屡有报道，可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。产科臂丛神经损伤给患儿和家属带来极大的痛苦，也是经常引起医患纠纷而又难以解决的问题。因此在分娩前、分娩全过程中能更全面地思考和处理，预防新生儿臂丛神经损伤，以避免给患者带来严重的后果。本文对山东省昌乐县人民医院9年来发生的5例臂丛神经损伤病例进行回顾性分析，以探讨其原因及预防措施。现报告如

1 临床资料

昌乐县人民医院自2000-2009年1月共发生新生儿臂丛神经损伤5例，占该院此问分娩总数的0.06％(5／8219)。5例中，初产妇4例，经产妇1例，年龄23-34岁，孕周39-42周，其中头位分娩4例(胎头吸引2例)，肩难产3例(巨大儿2例，1例骨盆异常，耻骨弓低平，角度<900，经后三角分娩)，经曲大腿法、压肩法、旋肩法娩出胎儿；顺产l例，此4例均为上臂型臂丛神经损伤，l例为顺产时发生后肩臂丛神经损伤，康复治疗3-5个月后功能恢复良好。臀位剖宫产术1例，为双侧全臂型臂丛神经损伤，康复治疗3月后无效，上级医院建议手术治疗，预后较差。

2 讨论

2．1 臂丛神经损伤的原因分析

2．1．1 巨大儿所致头位肩难产巨大儿分娩造成肩难产时，施用暴力牵拉是造成损伤的主要原因。巨大儿发育往往胸径大于双顶径，造成后出肩困难。正常评估胎儿大小，头盆关系，采用剖宫产终止妊娠是避免肩难产发生的原因。

2．1．2 臀位助产后出胎头困难臀位阴道助产出头困难是引起新生儿臂丛神经损伤的重要原因。

2．1、3 手术方式选择不当本组l例臀位剖宫产发生臂丛神经损伤病例，主要是麻醉不满意，后出头困难，未及时延长子宫切口，而致

肩难产，用力牵拉造成臂丛神经损伤。为双侧全臂型臂^人神经损伤。2．1．4 其他原因肩难产时胎头过度侧牵可引起臂丛神经损伤，但另一方面可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。宫内压力(产前或产时)、分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素；另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆，后肩在母体骶岬上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤。产后应对新生儿进行肌电图的测定，这对区分臂丛神经损伤是因产伤而致或是产前已存在有意义。因肌肉神经损伤约需lOd才出现肌动描记变化 [2]。本文中顺产1例，孕38周时胎儿入盆，以LOA位入盆(产前B超、分娩时胎位证实)，41周自然分娩，新生)L35O0g，无肩难产，出生后左上肢(后娩出的上肢)苍白无肌力，说明血液循环也受影响，而且时间较长，造成这种原因可能是由于当胎儿下降经过母体骨盆，后肩在母体骶岬上的碰撞、挤压可导致胎儿后肩臂丛神经损伤，因当时未进行肌电图检查，未能及时判定原因。因此说明可能存在宫内损伤。

2．2 臂丛神经的诊治及预后确诊及治疗时机对预后起着重要作用，所以新生儿出生后应做全面查体，以便及时发现臂丛神经损伤，尤其是产钳助产娩出及臀位产者，更应着重检查。从临床表现看，新生儿臂丛神经损伤可分3型：(1)上臂型：占损伤的60％-70％。神经损伤多发生在C5、C6交接处，25％合并C7损伤，本组资料4例，均表现为患侧上臂瘫痪，肌力下降，拥抱反射减弱或消失。(2)前臂型：神经损伤在C 、T，处。表现为拇指屈曲、对掌及手指外展、内收障碍。(3)全臂型：占20％左右，表现为全上肢弛缓性瘫痪，从本组资料看，该型预后较差。治疗方面：一般采用综合疗法，即应用营养神经的药物及理保持功能位，针刺疗法。其预后与损伤类型及轻重程度有关，损伤轻者仅神经纤维受牵拉，其周围水肿、充血，水肿吸收后，一般3个月内可以恢复功能。中度损伤者，一方面神经受牵拉后水肿充血，一方面局部有出血、机化，还可能存在部分神经撕裂，所以一般恢复需要6个月甚至更长，而且恢复往往不完全。若6个月后仍无恢复者则可能永久性瘫痪[3]。重度损伤者，神经根从脊髓撕脱或神经干拉断，出现后3个月肱二头肌肌力未恢复者应立即手术。

2．3 臂丛神经损伤的预防臂丛神经损伤其发生率为0.50‰～

0.85‰，多数因为难产，如头位产的巨大儿，肩难产，臀位出头困难过度牵拉，臀位产时过度牵拉头部，或头位产时肩难产，因此孕期作合理的营养指导和适当的运动与休息，做好孕期保健，减少巨大儿，纠正臀位，提高助产技术，适当放宽剖腹产指征，是避免本症的重要环节。

随着人民生活水平的日益改善，巨大儿的发生率逐年增高。巨大儿不仅手术分娩率高，而且母婴并发症多，其分娩方式越来越受到产科医生的重视。本组3例肩难产中2例为巨大儿，体重估计明显不足，为阴道分娩未能引起警惕，造成了严重并发症。因此产前应根据B超、宫高、腹围尽可能准确估计胎儿体重，考虑为巨大儿，慎重选择分娩方式，以减少母婴并发症。妊娠期糖尿病孕妇，由于胎儿头小肩宽，易造成肩难产；肩难产并非都发生于巨大儿，头盆不称、骨盆入口扁平性狭窄者，产程异常，特别是第二产程延长或先露下降受阻时，肩难产的发生率也增加。当然巨大儿亦并非均发生肩难产。但巨大儿且伴产程异常，则高度提示肩难产。Sack指出，巨大儿且伴第二产程>lh 者，肩难产的发生率为35％。故我们认为第二产程延长，先露下降受阻或缓慢，尤其是产前估计胎儿体重>4000g，应警惕肩难产发生，可适当放松剖宫产指征。一旦发生肩难产应立即处理，防止造成新生儿重度窒息及死亡。常规侧切，增大胎儿娩出空间；屈大腿：产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，充分利用后三角；压前肩：与耻骨联合上方向后下加压，同时助产者牵引胎头；旋肩：食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩背部，将后肩向侧上旋转，胎头同方向旋转，后肩旋至前肩位置时娩出；牵后臂娩后肩：娩前肩困难时，选择先娩后肩，效果很好；掌握臀位助产技巧：胎儿躯干娩出后，立即协助双肩内收，双臂娩出后再牵拉胎头，用力适度，不能强行牵拉，适当放宽剖宫产指征，提高臀位产新生儿质量。发

生肩难产时，应做好新生儿复苏准备。臂丛神经损伤的预防关键在