甲亢内科治疗

ATD与甲状腺素的联合应用
甲状腺素对甲亢患者的治疗作用： 降低甲亢患者ATD治疗后甲亢的复发率； 预防甲亢患者ATD治疗甲状腺功能正常后 的甲状腺肿大； 预防及减轻甲亢患者的突眼症状； 预防甲亢患者ATD治疗后引起的甲状腺功 能低下。
缓解
抗甲状腺药物用作Graves病的基本治疗，病 人可取得“缓解”。 缓解通常定义为：停止药物治疗后，甲状腺 功能的生化指标保持正常1年以上。
胫前粘液性水肿
自身免疫性病变 常与浸润性突眼同时或先后发生，可不伴甲亢 对称性皮损：胫前下1/3、足背、踝、肩、 手背、手术瘢痕、面部
妊娠期甲亢
妊娠合并甲亢：体重不随妊娠月数↑，肢体 近端肌肉消瘦，HR↑，FT3↑，FT4↑，TSH↓ HCG相关性甲亢：HCG和TSH与TSH受体结合存 在 交 叉 反 应 ， 症 状 轻 重 不 一 ， FT3↑ ， FT4↑，TSH↓，HCG↑，终止妊娠或分娩后消 失
抗甲状腺药物的治疗期限
一般需要2年 ATD治疗甲亢是通过抑制甲状腺素的合成，而并非针 对病因，即不针对甲亢发病机制的治疗方法。 甲状腺内有局灶性、多灶性或弥漫性自主性区域存 在，ATD能够消除甲亢的高代谢状态，然而，甲状腺 内功能自主性区域将持续存在，因此伴有高复发 率。
治疗期限对病情缓解率的影响
有TSH结合位点
抗原特性
产生TSH-Ab
T细胞活化、 B细胞产生自身抗体
致病意义尚未确定
TSH
甲状腺
TSH-Ab
甲状腺激素合成，释放
甲状腺细胞生长分化
靶器官、组织、细胞
物质代谢
神经、心脏、肌肉
产热、 糖、脂、蛋白
高代谢征群 神经质，急躁、失眠、震颤
多汗
心悸、心率失常、第一心音
亢进、收缩压升高
皮肤暖潮
甲亢的内科治疗
甲状腺功能亢进症
Hyperthyroidism
是体内甲状腺激素过多，引起以机体 的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和 代谢亢进表现的临床综合征。
甲状腺毒症
Thyrotoxicosis
各种原因造成血中FT4或FT3升高， 导致组织暴露于过量甲状腺激素条件 下而发生的一组临床综合征。
甲亢的分类
甲亢平（carbimazole）
决定药物治疗后医师面临的问题
患者是否为以ATD作为一线治疗的合适候选人？ 应采用哪种药物？甲巯米唑？PTU？ 治疗多长时间能达到缓解？ 药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始剂量能使患者 的病情得到控制？ 治疗过程中是否同时，或在ATD治疗后予以甲状腺素可减少复 发的机会？
病理
甲状腺组织：对称性、弥漫性肿大、血管增生、 外观呈红色
细胞 滤泡细胞增生肥大 淋巴细胞浸润
眼 浸润性突眼:眼肌水肿 淋巴细胞，浆细胞浸润 球后脂肪组织增多 粘多糖沉积 晚期，纤维化
其他 肝脏受累，淋巴结增生肿大 骨骼肌萎缩，纤维慢性，脂肪变异 心肌变性，肝脂肪浸润 骨质疏松
诊断和鉴别诊断
诊断: 是甲亢吗?、甲亢的原因是什么?
甲状腺危象
重症甲亢：多见于应激，病死率高 症状：高热39℃↑、心率快、房颤、房扑、
烦燥、大汗、恶心、呕吐、腹泻 体征：虚脱、休克、嗜睡、昏迷、
心力衰竭、肺水肿 检验：WBC、N↑、T3、T4↑
甲亢性心脏病
发病率与年龄有关，45岁以下较少见 心律失常、心力衰竭、心绞痛 甲亢控制，多可恢复
淡漠型甲亢
遗传因素
部分Grave's病有家族史 同卵双生患病共显率30-60% 与人类白细胞组织相容抗原(HLA)有关 多基因遗传：高加索人 HLA-B8 日本人 HLA-B35 中国人 HLA-Bw46 HLA-B5
尚无遗传学指标能预测Grave's病发生
Grave‘s 病发病机制示意图
甲状腺细胞
环境因素 (应激、感染、创伤)
诊断依据 妊娠前和妊娠中无甲功异常史 产后一年内发生甲功异常 甲亢时摄131I率减少 TRAb阴性
治疗
一般治疗
休息、营养丰富、禁碘、镇静剂 β－受体阻滞剂:阻断甲状腺激素对改善心脏的兴奋作用
阻滞外周T4向T３转化
抗甲状腺药物治疗
硫脲类 丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU) 咪唑类 他巴唑（tapazole）
用ATD控制甲亢
GD甲亢
轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大； 儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病
必须考虑采用基础ATD治疗
告之病人不良反应；血常规及WBC 分类计数；MMI5-30mg/天； 妊娠妇女优先使用PTU
4-6周监测甲功，直至甲功恢复正常
GD患者ATD治疗流程图
12-24月后停止治疗
6月内每2月监测甲状腺功能1次， 然后延长间隔继续监测
症状
神经系统/震颤 体重下降，食欲增加 心悸 怕热，多汗 情绪易变 肌无力 甲状腺肿 突眼
体征
手，眼睑，舌
心动过速，心律失常，脉压增大 皮肤温暖、潮湿
近端肌无力 震颤，血管杂音 眼征
甲亢的特殊的临床表现
甲亢危象 甲亢性心脏病 淡漠型甲亢 T3型、T4型甲亢 亚临床甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液性水肿 Graves 眼病
脉压加大
发热
食欲亢进，大便次数多
体重减轻
肌无力，周期性麻痹
总胆固醇↓ 粘液性水肿
负氮平衡
其他
甲状腺肿大 弥漫性，对称性 震颤，血管杂音
突眼 眼征 甲亢引起： 上眼睑挛缩 眼裂增宽(Dalrymple征) 上眼睑移动 滞缓(von Graefe征) 向上看，前额皮肤不能皱起 (Joffroy征) 两眼内聚减退(mobius征) 瞬目减少(stellnagtgh )
是一种内分泌疾病，多见女性，与自身免疫有关， 临床可呈典型或不典型表现
病因和发病机制
本病病因发病机制尚未完全阐明 ☺ 免疫功能异常 ☺ 遗传因素 ☺ 环境因素
器官特异性自身免疫性疾病
☺ Graves' 病患者体内存在多种针对甲状腺成份的抗体 TSH受体抗体(TSHR-Ab)* 甲状腺过氧化物酶抗体*(TPO-Ab) 甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)
亚急性甲状腺炎
甲亢期
实验室检查—131I摄取率与T3、T4分离现象
131I摄取率
T3
T4
TSH
低
↑↑
↑↑
↓↓
百度文库
过渡期
低
↑
↑
↓
甲减期 反跳上升
↓
↓
↑
恢复期 可轻度增高
正常
正常
正常
亚急性甲状腺炎
治疗原则
非甾体抗炎药 糖皮质激素 对症处理：一过性甲状腺毒症
一过性甲减
产后甲状腺炎
临床分期 甲亢期 甲减期 恢复期
治疗疗程超过1.5年 TSAb转阴性 甲状腺功能、sTSH正常 抗甲状腺药物剂量很小
甲亢停药后易复发者
甲状腺肿较明显 sTSH持续低 治疗过程中病情反复、难以缓解 TSAb持续阳性
严重生化学甲亢 （T3、T4明显升高） 甲状腺显著增大（4倍）
T3：T4>20
成人优先考虑131I治疗
老年或心脏病患者， 131I治疗前，必须先
应早期采用甲状腺切除或放射性131碘治疗的方 法。
不良反应
皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、 胃肠道反应、白细胞减少 甲亢本身造成白细胞减少 开始药物治疗前应作血常规检查
严重不良反应
粒细胞缺乏症 药物性肝损害 ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体） 阳性小血管炎
粒细胞缺乏症
发生率 0.2%-0.5% 发生时间 治疗的前3个月内出现
甲状腺功能“正常”的Graves眼病
少见 双侧或单侧突眼 无甲亢的临床表现，不伴胫前粘液性水肿 甲状腺功能紊乱表现
鉴别诊断
单纯性甲状腺肿: 甲状腺肿,无甲亢症状 131I摄取率,甲状腺功能
神经官能症:有症状,但实验室检查正常 其他:系统症状的鉴别、消瘦、低热、腹泻、心律失常 单侧突眼需与炎性肿瘤、眼内肿瘤鉴别，ＣＴ、超声 可确诊
咽痛、 发热、感染等 白细胞计数 <3×109/L，N<1.5×109/L—立即停药 处理 广谱抗生素
糖皮质激素 集落细胞刺激因子（G-CSF）
药物性肝损
发生率 低于0.5% 机制 不清 PTU：药物性肝炎
老年多见，起病隐袭 临床症状不典型 可伴房颤、震颤、肌病
T3型和T4型甲亢
T3型甲亢：临床表现同寻常型甲亢症状轻 TT3↑，FT3↑，TT4（N），FT4（N）
T4型甲亢：TT4↑，FT4↑，TT3 N →↓，FT3 N →↓
亚临床型甲亢
特点：T3、T4正常，TSH↓ GD早期，GD经药物、手术或放射碘治疗后； 多结节性甲 肿、甲状腺毒性腺瘤早期、甲状腺炎恢复期、甲状腺癌术 后L-T4治疗 无症状或有部分甲亢症状 一般不需治疗，但定期随访
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
桥本氏甲状腺炎 甲状腺肿型
萎缩性甲状腺炎 甲状腺萎缩型
桥本氏甲状腺炎
临床表现多样 甲亢 甲状腺功能正常 甲减
实验室检查 TgAb↑ TPOAb↑ 甲状腺穿刺活检
亚急性甲状腺炎
临床表现
前驱病毒感染的症状 甲状腺区疼痛 一过性甲状腺毒症的表现 甲状腺：肿大，单侧、双侧
质地较硬 触痛
☺ 可患其他自身免疫性疾病：桥本氏病、1型糖尿病、 重症肌无力等
☺ 存在T细胞亚群紊乱：外周 淋巴细胞增多： 甲状腺内 功能异常： 眼球后
免疫功能异常
体内免疫系统功能紊乱 甲状腺刺激激素受体抗体 (TSH-receptor antibodies，TRAb)
与TSH受体结合 刺激和兴奋甲状腺
甲状腺组织增生 甲状腺激素产生和分泌过多
初治期
减量期
维持期
PTU 他巴唑 甲亢平
300-450mg 30-40mg 30-40mg
1/6-1/3 1/6-1/3 1/6-1/3
50-100mg 5-10mg 5-10mg
注意点:
每日3-4次顿服、初始量服用一月后查甲功 维持期1.5-2年、因人而异、必要时加用甲状腺素片
甲状腺素的应用
临床有甲状腺肿、突眼 FT3、FT4基本恢复正常 没有明显心脏疾患 其他：血压、心律失常等
复发
缓解
成人采用 131I治疗
儿童和青少年采用 第二疗程ATD治疗
无限期地每12个月 1次监测甲状腺功能
Graves病治疗的推荐方案
对有预示存在复发因素的病人： 甲状腺大、甲状腺肿进行性增大； 甲状腺肿伴持续性血管震颤； 治疗期间T3下降不满意； TSH受体抗体持续阳性和测定血HLA-Cw7阳性 者
在血清FT4和FT3水平正常，但血清TSH水平低的病 人中，病情复发的可能性升高。 复发通常发生在停药后的最初3-6个月内。 此后复发率下降，在1-2年后达到平台状态，总复 发率大约为50％-60%。 在缓解后发生妊娠的妇女中，大约75％在产后 Graves病将复发或发生产后甲状腺炎。
以下情况可以考虑停药
甲状腺甲亢
Graves病 多结节性甲状腺肿伴甲亢 高功能腺瘤 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌) 新生儿甲亢 碘甲亢 TSH受体基因突变致甲亢
垂体性甲亢(TSH甲亢)
垂体瘤(TSH瘤)致甲亢 非垂体瘤致甲亢(垂体型TH抵抗症)
甲亢的分类
伴肿瘤甲亢
绒毛膜上皮癌伴甲亢 葡萄胎伴甲亢 肺癌和消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢
甲状腺激素 甲状腺 HLA-DR 抗原
非特异性 Th
器官特异性
TSH
TSAb
γ-干扰素
单核细胞
B淋巴细胞
环境因素
精神因素 精神创伤
中枢神经系统激素分泌紊乱 免疫监视功能降低
Ｂ淋巴细胞增生和分泌TSAb增加 Grave's病
感染
肝炎病毒、EB病毒 结肠炎耶尔森菌 (yersinia enterocolititica)抗体↑
卵巢甲状腺伴甲亢 仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者
甲状腺炎 (1)亚急性甲状腺炎 (2)桥本甲状腺炎 (3)放射性甲状腺炎
药源性甲亢
毒性弥漫性甲状腺肿
Grave's disease Basedow's disease
1835 Robert Greaves 高代谢 弥漫性甲状腺肿 突眼
1840 Von Basedows 胫前粘液性水肿
改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解
抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长
抗甲状腺药物的应用
他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU 研究发现他巴唑效果优于PTU PTU可抑制外周T4转化为T3，不易透过胎盘屏障 药物选择
选用PTU治疗 严重甲亢 甲亢危象 妊娠期及哺乳期甲亢
选用他巴唑 轻、中度甲亢
抗甲状腺药物用法和疗程
抗甲状腺药物治疗适应症
病情轻、中度 甲状腺轻、中度肿大 年龄<20岁 孕妇、年迈体弱、 或不能手术者、术前准备 甲状腺次全切术后复发 手术或放射性131I治疗前的准备
抗甲状腺药物作用机制
作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化， 干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联
PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶的活性， 从而使外周组织中T4转化为T3减少 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特 异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响