帕金森病

（二） 药物治疗 （三）手术及干细胞治疗
用药时机 因为这类药物只能改善症状，不能 阻止病情发展，且有严重副作用，年轻患者可 适当推迟使用，早期尽量使用其他抗PD药物， 年轻患者因工作需要必须使用L-Dopa时，应 与其他药物合用，以减少L-Dopa的用量，老 年患者可考虑早期选用L-Dopa，细水长流，
◙ 表现: 足\小腿痛性痉挛 多发于清晨服药前 清晨肌张力障碍 (early-morning dystonia)


2 症状性治疗 非运动并发症治疗 精神 自主 睡眠
治疗
1. 药物治疗
（8) 精神症状的治疗 ◙ 表现多样: ◙ 治疗: 生动的梦境 调整药物&剂量, 无效可用 抑郁\焦虑\欣快\轻躁狂 奥氮平(olanzepine) 错觉\幻觉\精神错乱 喹迪平(quetiapine) 意识模糊 利哌酮(risperidone)
②双相运动障碍(biphasic dyskinesia) ◙ 表现: 剂初&剂末期运动障碍 (onset & end-of-dose dyskinesia) 机制不清, 治疗困难
◙ 治疗: 用弥散型美多芭 增加服药次数 加用DA受体激动剂
③肌张力障碍(dystonia)
治疗: 睡前用息宁控释片或长 效DA受体激动剂 起床前服弥散型美多芭 或标准剂 根据剂峰\剂末运动障 碍发生时间增减复方 L-Dopa用量
失代偿期
Ach DA
【临床表现】 1


发病情况
演变
静止性震颤 搓丸样、点钞样动作，静止
时明显，精神紧张时明显，70岁以上发病者 多无震颤
肌强直 铅管样、齿轮样肌强直 3 运动迟缓 随意动作减少、减慢，精细动作
2
完成困难 面具脸、 写字过小征
小写症(micrographia)
罗匹尼罗（ropinirole） 吡贝地尔(泰舒达)（piribedil） 没有上述不良反应，应从小剂量开始，渐增剂量 至获得满意疗效而不出现不良反应为止。不良反应与 复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发 生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高

单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂 司来吉兰 --L-Dopa增效剂 抑制神经元内DA分解, 增加脑内DA含量 协同复方L-Dopa的作用, 减少Madopar用量
制线粒体呼吸链复合物Ⅰ活性
神经系统老化 纹状体DA递质
减少80%以上
质 输 送 到 纹 状 体 D A 减 少
目前普遍认为，PD并非单一因素所致，可
能是多种因素共同作用的结果。
病理及生化病理
1 病理
中脑黑质致密部DA能神经元变性丢失 残留神经元胞浆中出现嗜酸性包涵体（路易小体）
Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体
2. 鉴别诊断
(1) 继发性帕金森综合征 病因明确, 例如: ◙ 脑外伤 还要增加 后边的顺序还要调整 ◙ 脑卒中 ◙ 病毒性脑炎 ◙ 药物\重金属& CO中毒
2. 鉴别诊断
(２) 遗传变性性帕金森综合征 肝豆状核变性(Wilson disease, WD) 可引起帕金森综合征 青少年发病, 一侧或两侧上肢粗大震颤, 随意运动 加重, 静止减轻, 有肌强直\动作缓慢或不自主运动 肝损害&角膜K-F环 血清铜\铜蓝蛋白\铜氧化酶活性↓, 尿铜↑ CT/MRI可见双侧豆状核异常
【临床表现】 1


静止性震颤 搓丸样、点钞样动作，静止
时明显，精神紧张时明显，70岁以上发病者 多无震颤
肌强直 铅管样、齿轮样肌强直 3 运动迟缓 随意动作减少、减慢，面具脸、
2

写字过小征
4
姿势步态异常 慌张步态
姿势步态异常
特殊姿势：站立时，头前倾，躯干 俯屈，膝稍屈，上臂内收，肘屈曲；
治疗
2. 外科治疗
②脑深部电刺激(DBS)
◙ 原理: 纠正基底节过高的抑制性输出, 改善症状 ◙ 刺激靶点: 丘脑底核, 苍白球 方法 ◙ 适应证: 药物治疗失效不能耐受&出现异动症患者 对年龄较轻, 一侧的震颤、强直疗效好 术后仍需药物治疗
治疗
2. 外科治疗
Activa
TM
运动控制系统

1958年,瑞典医生Carlsson在脑干和 基底节核团中发现神经递质DA,他用利血平 使DA耗竭,动物产生PD症状,用L-Dopa,使 动物症状好转。因此而成为2000年诺贝尔 医学奖的三个得主之一。
【病因与发病机理】 本病病因未明，发病机制可能与下列因素
有关：
绝大多数PD患者为散发性，约10%的患 者有家族史。 2。环境因素MPTP—MPP+ 抑制黑质线粒体呼吸链复
年。L-Dopa吸收后95%左右在外周脱羧成 为DA，仅1%左右通过血脑屏障进入脑内。 为减少其外周副作用，增强疗效，目前多 用L-Dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂（DCI） 制成复方制剂，即复方L-Dopa， 苄丝肼左旋多巴 左旋多巴/卡比多巴 禁用的药物900问
非麦角类
普拉克索（pramipexole）
运动系统的组成 锥体外系的结构 锥体外系的病变基础 第一节 帕金森病
James Parkinson
第一节 帕金森病 （Parkinson disease，PD）

因中脑黑质的多巴胺能神经元变性坏 死所致的表现为静止性震颤、运动迟缓、 肌强直和姿势步态异常的运动障碍疾病。
1817年 James Parkinson
②脑深部电刺激(DBS)
③细胞移植术
目前仍处于试验阶段 供体: 自体或胎儿肾上腺髓质&黑质 靶点: 壳核&尾状核 目标: 移植细胞继续合成释放DA 效果（死亡 的病例）



（二） 药物治疗 （三）手术及干细胞治疗 （四）中医 康复 心理治疗
治疗
3. 康复治疗
改进日常用具 房间\卫生间的扶手, 防滑橡胶桌垫, 餐具大把手 提高生活自理能力 培养广泛的兴趣 功能训练: 语言\进食\行走等训练&指导 加强护理, 减少并发症: 晚期卧床者适用
留有余地或细水长流，不求全效。
治疗
2. 外科治疗
苍白球\丘脑底核毁损术或切除术
脑深部电刺激(DBS)
细胞移植术
治疗
2. 外科治疗
①苍白球\丘脑底核毁损切除术
◙ 丘脑毁损切除手术: 对震颤有效 ◙ 苍白球毁损切除手术: 对运动迟缓有效 ◙ 适应证: 单侧, 以震颤强直为主 药物治疗失败或出现不能耐受的副作用 ◙ 禁忌证: 脑卒中史
1。遗传
合物Ⅰ活性，使ATP生成减少，自由基生成增加，导 致DA能神经元变性死亡。 3。 神经系统老化 纹状体DA递质减少80%以上才出 现PD。研究表明正常老化使DA递质每10年减少13%， 如从45岁开始计算显然不足以降到这个程度，显然只 是促发因素
wenku.baidu.com黑
遗传 PARK1,PARK2,PARK5—PARK8 环境因素MPTP—MPP+ 抑
Shy-Drager综合征(SDS)
◙ 临床特征: 自主神经症状最突出 直立性低血压 性功能障碍 排尿障碍
治疗
（一）治疗原则
PD目前仍以药物治疗为主，这些药物 只能改善症状，不能阻止病情发展，因而 需要终生服药，疾病早期无须特殊治疗， 应鼓励患者多做主动运动，若疾病影响患 者的日常生活和工作能力，则需采用药物 治疗。
外 侧 苍 白 球
（-）
（-）

黑质纹状体通路
黑质纹状体通路病变 纹状体、丘脑底核
基底节
皮质抑制 皮质兴奋
皮质
运动减少(pd)


运动增多(舞蹈症)
各种疾病的病变部位 PD、舞蹈症、投掷症 外科治疗 电刺激 丘脑底核 内侧苍白球
板书 第十二章
运动障碍性疾病
(Movement disorders) 一 概述
易跌跤
“慌张步态”（festination）——起 步困难且慢，行走时，步幅小，上肢 联带运动消失，越走越快，不能及时 停止，呈碎步前冲。
慌张步态
5 其他 900问 自主神经症状
抑郁 睡眠 痴呆
严重程度900问
【诊断及鉴别诊断】
１诊断 年龄、病程 必备 至少（１＋１） 左旋多巴治疗有效
亨廷顿病(Huntington disease, HD)
舞蹈-手足徐动样不自主运动 如运动障碍以肌强直\运动减少为主, 易误诊PD 家族史(常染色体显性遗传) 伴痴呆\精神症状可鉴别 遗传学检查(HD基因 4p16.3)可确诊
2. 鉴别诊断
(３) 多系统变性（帕金森叠加征群） 纹状体黑质变性(SND) ◙ 临床特征 运动迟缓&肌强直, 震颤不明显 可有锥体系\小脑&自主神经症状 ◙ 病理改变: 累及尾状核\壳核\苍白球
症状波动 ①疗效减退或剂末恶化
增加次数 增加剂量 改用缓释
②开关现象 处理困难 异动症 又称运动障碍（动作增多） 剂锋 双向 肌张力
①剂峰运动障碍(peak-dose dyskinesia) ◙ 表现: 血药浓度高峰期 (用药1~2h)出现运动 增多 与用药过量&DA受 体超敏有关 ◙ 治疗: 减少复方L-Dopa单 次剂量 晚期患者需合用DA 受体激动剂
早、午服用，傍晚服用可引起失眠，胃溃疡患 者慎用
儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂
增加脑内DA含量机制
抑制L-Dopa在外周代谢 加速通过血脑屏障 阻止胶质细胞内DA降解
增强Madopar疗效 减少症状波动 单独使用无效
200 mg, 5次/d 恩他卡朋(entacapone) 100~200mg, 3次/d 托卡朋(tolcapone)



（二） 药物治疗 （1）保护性治疗 （2）症状性治疗




2 症状性治疗 抗胆碱能药 金刚烷胺 复方左旋多巴 ① 剂型 服用时间 多巴胺受体激动剂 ② 麦角类 非麦角类 单胺氧化酶B抑制剂 ③ 司来吉兰 儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂④
① ③
② ④
左旋多巴使PD病人存活率从8年增加到20
玻璃样 团块
HE染色 改良Bielschowsky银染 含α-突触核蛋白
病理及生化病理
1 病理 2 生化病理

如果Ach占优势，动作减少，肌张力增高 如果DA占优势， 动作过多，肌张力减低
Ach DA
代偿期
Ach DA
代偿期 在疾病早期， 残存的DA能神经元代 偿性合成DA增加，DA 受体敏感性增加，可暂 时不出现临床症状，称 为代偿期 。 失代偿期 只有当黑质 DA能神经元减少50%以 上，纹状体DA递质减少 80%以上，临床才会产 生PD 的临床症状，称为 失代偿期
神经内科
顾克金
一
概述
运动障碍疾病又称锥体外系疾病。 运动系统的组成
一
概述
运动系统的组成 上运动经元 下运动神经元 小脑 锥体外系统
基底神经核
尾状核
头 体
组成
壳
屏 状 核
豆状核
尾
杏仁核
苍白球
一个环路 一个通路
新纹状体
间接通路 直接通路
丘脑底核
hh
质内 网侧 状苍 部白 球 黑 /
hhhh
多巴胺