百日咳临床特征研究进展

百日咳（pertussis或whooping cough）是一种呼吸道传染疾病，曾有很高的发病率和病死率。20世纪初，在婴儿中病死率高达10%［1］。随着免疫接种的应用，百日咳发生率明显下降，但过去十余年间，百日咳在世界范围内大规模重现（resurgence），主要累及婴儿和青少年［2］。百日咳的许多临床特征常常被忽视，从而造成诊断不足和治疗延误。本文就其研究进展做一综述，对提高临床认识提供参考。

1概述

绝大多数百日咳患者的病原是百日咳鲍特菌（bordetella pertussis，BP），副百日咳鲍特菌（borde⁃

tella parapertussis）、支气管炎鲍特菌（bordetella bronchiseptica）也可以引起类百日咳样症状。一个横断面调查发现，现有的预防免疫策略对新生儿保护作用不足。近来，多个国家和地区检出霍氏鲍特菌（bordetella holmesii）［3］，感染该菌可出现类百日咳样症状，年长儿易感，提示疫苗对该菌株感染的保护作用不足。

BP主要通过飞沫传播，家庭成员间的相互传播十分常见［1］。感染者在整个卡他期、痉咳出现后3周或有效抗生素治疗的5d内都具有传染性。无免疫力的婴儿传染期可能更长。部分地区的流行病学调查发现，BP流行与川崎病、哮喘、过敏性疾病的发病存在相关性［4-6］。

2发病机制

BP感染人体的过程包括：粘附于呼吸道上皮细胞，增殖并产生毒素，调控宿主免疫，产生局部或全身症状，慢性感染或BP清除等。BP可以在呼吸道上皮细胞内存活，逃避宿主攻击，并在适当时机移出细胞外。

对BP感染的死亡病例进行肺组织病理检查后发现，坏死性细支气管炎、肺泡内出血和纤维蛋白性水肿是主要病理改变；Sawal等［7］发现，死亡病例存在胸腺严重皮质耗竭、淋巴结内淋巴细胞耗竭和脾脏白髓枯竭现象；提示BP感染后，触发了一系列级联反应，造成肺血管收缩、血管腔内出现白细胞团块，导致低氧血症和难以控制的肺高压。

百日咳通常没有发热，几乎没有呼吸系统外的播散，百日咳相关的急性播散性脑脊髓炎、溶血尿毒综合征、过敏性紫癜，提示其更接近一种毒素介导性疾病。Cherry等［2］研究流行病学资料后发现，疫苗接种减少了百日咳的报告病例，但未影响

BP在人群中的传播。进而推测百日咳可能由两种或两类毒素介导，即百日咳毒素（PT）和尚未明确的“咳嗽毒素（cough toxin）”。PT与严重并发症、逃避宿主免疫攻击相关，但不是造成痉挛性咳嗽的原因［9］，PT相关的多系统受累仅见于初次感染；免疫接种后和再次感染的患者往往仅有咳嗽症状，提示“咳嗽毒素”是一种低免疫原性的物质，针对该毒素的特异性免疫会很快衰减，这可能也是疫苗接种不会完全阻断百日咳典型症状的原因［2］。3临床表现

百日咳的潜伏期通常是7～10d，也可短至4d，长达21d，长于多数病毒性下呼吸道感染。研究家庭聚集性病例后发现，首发病例与续发病例

综述

文章编号：1005-2224（2016）09-0712-04

DOI：10.7504/ek2016090619

百日咳临床特征研究进展

徐勇胜

中图分类号：Ｒ72文献标志码：A

【关键词】百日咳；临床表现

Keywords pertussis；clinical manifestation

作者单位：天津市儿童医院呼吸科，天津300070电子信箱：xxyyss@

的发病间隔中位数为17d。患者症状变异度大，从无症状或轻微呼吸道感染到危及生命。疾病的严重程度与患者年龄、免疫状态和是否存在混合感染有关。

3.1典型临床表现百日咳患者典型病程一般持续2～3个月，分为3个阶段。卡他期，一般持续1～2周，症状无特异性，可有不适感、流涕、喷嚏、流泪、轻咳，多数患者体温正常。与普通上呼吸道感染无法区分，因此难于准确诊断［10］。此阶段患者具有高度传染性。密切接触长期咳嗽者是重要诊断线索。患者常出现非化脓性结膜炎，眼、鼻分泌物过多。

发作期开始出现剧烈咳嗽，多在夜间发作，由噪音、冷空气或其他刺激因素触发，即特征性的“痉挛性咳嗽”或“咳后回勾”，通常为一组5～10次剧烈咳嗽后出现有力的吸气动作，气流通过部分关闭的声门产生特征性的哮吼音。尽管发作时患者状态萎靡，但发作间期往往少有症状，甚至没有呼吸道感染的迹象。严重发作可导致呕吐、发绀、眼睑水肿、伸舌、流涎、颈静脉怒张等，甚至出现晕厥、结膜下出血、肋骨骨折、尿失禁、疝、颅内出血以及中风［10］。

恢复期咳嗽发作的频率和强度逐渐减低，该阶段通常持续2～3周，如再发生呼吸道感染，症状会再次加重并导致病程延长。

除了咳嗽及继发于痉挛性咳嗽的症状，百日咳会出现其他系统受累的表现。如淋巴细胞增高；胰岛素分泌失调；咳后呕吐造成的脱水和营养不良；神经系统改变，包括精神意识改变、晕厥、惊厥；感染清除后痉挛性咳嗽反复发作等。发热通常不是百日咳的典型表现，出现发热往往提示继发或混合感染［2］。3.2不典型临床表现小婴儿、青少年和成人的症状可能不典型。3个月内婴儿的卡他期可以短至无法识别，而发作期和恢复期会相应延长；呼吸暂停、心动过缓和喂养困难是6个月内婴儿可能出现的临床表现，重症患儿常在咳嗽后出现屏气、呼吸停止甚至呼吸衰竭。因此，小婴儿出现阵发性咳嗽、发绀却无发热时，要警惕百日咳［10］。年长儿最突出的症状是长期咳嗽。研究发现，12%～32%的青少年和成人慢性咳嗽病例是百日咳所致［11］。感染后的1年内，痉咳复发并不少见。BP感染是未免疫或未获得完全免疫的婴幼儿迁延性咳嗽的重要致病因素之一，也是年长儿童持续性咳嗽的一个重要致病因素。

百日咳感染可以出现下呼吸道感染的临床表现［12］，某些病例的症状体征类似毛细支气管炎，因此，在毛细支气管炎的鉴别诊断中应包括百日咳。另一项研究发现，完成疫苗接种的儿童感染BP可以表现为喘息，因此，建议儿童喘息的鉴别诊断中也应包括百日咳［13］。

3.3诊断标准中国国家卫生和计划生育委员会、美国疾病预防控制中心和世界卫生组织都提出了百日咳的诊断标准，见表1。3种标准的病例分类原则基本相同，确诊病例都需实验室结果证实。在我国标准中，流行病学史是诊断参考条件，儿童百日咳多能追溯到成人患者，与患儿有密切接触的家庭成员往往是传染来源，因此，追问密切接触者的慢性咳嗽史非常重要。在百日咳临床表现中，咳后呕吐或干呕可以出现在各个年龄组，可作为诊断线索［14］。

淋巴细胞增高是百日咳常见的实验室特征，在此基础上，有研究认为，外周血涂片中出现细胞核深裂隙的成熟小淋巴细胞是提示诊断的一个