胸科手术麻醉 PPT课件

麻醉期间呼吸循环管理
• 气道通畅——吸痰（双腔气管导管） • 低氧血症与二氧化碳蓄积 • 气道压——小气道痉挛，气道阻力增加 • 麻醉深度与肌松 • 输血输液 • 血压的稳定及心律失常 • 血气分析
单肺通气的适应症
• 绝对适应症：麻醉中需双肺隔离
– 支气管扩张症、脓胸、咯血 – 肺灌洗、肺大泡 – 支气管胸膜瘘、食道瘘
术前肺功能评估
• 实验室检查
– 胸部X-Ray检查 – 动脉血气 – 肺功能检查重要参数：
• 肺活量（MV） • 1秒率肺活量(FEV1)
术后并发肺功能不全的高危指标
• MVV% >75 >60 >45 >30 • FEV1 % >70 >55 >40 >25 • FEV1 % <60%， 全肺切除？！ • FEV1 % <70%+ABG改变，为严重通气不足
（PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg）
麻醉方法
• 局麻 • 硬膜外麻醉 • 全麻（单腔或双腔气管导管） • 全麻复合硬膜外
术中监测
• 基本监测：ECG、SpO2、NBP • 呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf • ETCO2 • 动脉直接测压 • 血气分析 • 中心静脉压与尿量 • 吸入药浓度监测、麻醉深度监测
• 尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间 • 提高吸入氧浓度（纯氧吸入） • 潮气量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg • 气道压<30-35cmH2O • 监测SpO2，ABG • 手动呼吸，平稳过渡
单肺通气低氧血症的处理
• 确定导管位置，保持导管通畅（吸痰） • 吸纯氧（提高吸入氧浓度） • 下肺PEEP(5~10cmH2O)，可能影响循环 • 上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O） • 高频通气 • 膨肺（35~45分钟） • 尽快结扎上肺血管，减少分流
重症肌无力
• 术前用药 小量谨慎 • 审慎应用肌松药或减量 • 术毕慎重拔管 • 术后机械通气支持治疗
气管内肿物切除与气管重建术
• 清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息 • 左侧桡动脉测压 • 无菌呼吸回路与气管导管准备
急性肺水肿
• 全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧 肺通过
• 食管手术淋巴广泛清除回流障碍 • 术中补液过快或过多 • 患者心功能低下
病例一
• 心电图：肺型p波、ST-T波改变 • 肺功能：中度限制为主的混合通气障碍，
肺内过度通气，肺弥散功能降低 • 吸氧前SaO2: 91-94%，吸氧后SaO2: 98% • 双腔管单肺通气20分钟后SaO2低于80 • 血气分析：氧分压低无二氧化碳蓄积
放弃手术
病例二
• 麻醉插入双腔管后经补液约400ml、多巴 胺15mg升压体征平稳后右侧卧位
单肺通气二氧化碳蓄积的处理
• 保持呼吸道通畅，保证有效通气 • TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 • 气道压<40cmH2O • 血气分析指导呼吸参数的调整 • ETCO2
胸腔镜手术的麻醉
• 适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 • 麻醉：双腔气管插管全麻 • 采用作用时间短的药物
表现心排血量减少
体位对血流呼吸的影响
• 肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上 抬及膈肌收缩消失
• 重力对血液的影响改变血流分布 • 开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少
通气血流比例失调
胸外科手术麻醉原则
• 减轻纵隔摆动与反常呼吸 • 维持循环稳定 • 保持氧及二氧化碳分压基本正常 • 有效双肺隔离，避免肺内物质扩散 • 保持体温
• 相对适应症：利于手术操作
– 食道癌 – 肺（叶）切除 – 胸内其他手术
单肺通气的生理变化
• 肺泡—动脉氧分压差加大（a-ADO2）
– 体位、麻醉、开胸 – 肺内分流增加（5%30%）
• 动脉氧分压降低(PaO2)，低氧血症
缺氧性肺血管收缩（HPV）
• HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction) 指肺泡气的氧浓度降低，肺血管收缩， 可调节非缺血肺血管的血流量。
药物的影响
• 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒 性，心律失常与剂量550mg/m2相关
• 博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂 量在400-500u
• 放疗加重其毒性反应
术前肺功能评估
• 临床检查
– 呼吸困难分级 – 咳嗽、咳痰、哮喘 – 吸烟、慢支、（COPD） – 年龄、肥胖 – 听诊呼吸音 – 临床简单实验：憋气、吹气实验
病例一
• 谢某、女、61岁、45kg • 双侧多发性肺大泡左侧张力性气胸闭合后左下
肺炎性改变 • 发现双侧多发性肺大泡20余年，7年前出现胸
闷、气短、心慌，经多次入院治疗 • 体力不能耐受上3层楼及日常饭菜 • Hgb125g/L RBC 4.04 • 肌酐、尿素氮略高于正常上限 • CT双侧多发性肺大泡左下肺炎性改变
左右支气管解剖特点
• 成人门齿—隆突的距离28~32cm
– 插入导管深度
• 左支气管长而角度小 • 右支气管短而角度大，右上肺开口高
双腔气管导管的位置确定
• 听诊：双侧、上下肺呼吸音 • 气道阻力变化，呼吸波形
– 诱导插管后 – 体位改变后 – 术中操作，呼吸改变
• 纤维支气管镜（直视定位）
单肺通气的呼吸管理
胸外科手术的麻醉
开胸后呼吸生理的改变
Hale Waihona Puke Baidu
开胸后胸内
负压正压
• 开胸侧肺萎陷 • 纵隔移位或纵隔摆动 • 反常呼吸与摆动气 • 通气灌流比失常（分流与死腔）
容易导致低氧和高碳酸血症
开胸后对循环的影响
• 回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎
陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反 射等）
• 手术直接对心脏及大血管的操作刺激 • 导致心律失常，心肌缺血，血压波动
胸外科手术病人特点
• 食道癌：营养差、水电平衡失调 • 肺癌：咳嗽、肺炎 • 气胸 • 胸腺瘤（重症肌无力） • 血胸、脓胸-----• 合并心肺疾患：COPD、CHD、高血压、 • 老年、肥胖、DM
术前准备
• 了解病史，术前合理用药 • 重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾） • 肺功能检查——重要指标 • 血气分析
寻找原因
• 体位改变后双腔管移位？ • 退双腔至主支气管仍过深？ • 为什么氧饱和降至0 • 插入食道？ • 面罩通气缺氧改善，术毕患者清醒拔管。
2、3月麻醉小结
• 呼救支援一例！！！ • 请求查原因一例？？ • 请求穿刺3例（腰麻2例、臂丛1例）！ • 全麻 ：忘记机械通气1例，诱导误吸1例
术毕病人烦躁2例，苏醒延迟3例，舒适 无痛苦7例，满意16例，回访不到50例 • 腰麻：穿破硬膜3例
• 机体耐受缺氧的保护性反应
单肺通气的方法
• 一侧支气管阻塞 • 气管插管（univent） • 支气管插管(双腔气管导管)
双腔气管导管的选择
• 50年代临床使用，分左、右双腔管 • 门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女
24-26cm、门齿至声门13-15cm • 男性37-39F、女性35-37F • 右主气管2-3cm、夹角25-30 • 左主气管4-6cm、夹角40-50
• 时间约15-20min • 拔出胸腔引流管后SaO2: 98%逐渐下降到
SaO2: 90% • 寻找原因手控呼吸
寻找原因
• 左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是 • 右侧肺泡破裂？不是 • SaO2: 80%改平卧位再次检查及核查监测 • S管aO约22: 57c0m%，发现Sa口O2唇: 5紫0%绀并退呼双救腔支至援主，支气 • 时间约2-3min • 改Sa为O2单消腔失，拔时出间双约腔1面mi罩n 通气恢复正常后