隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗
1
患者诊断？
• CNS感染？ • 急性？慢性？ • 定位？ • 定性？ • 诊断的关键？
• 诱因？
2
诱因？
淋巴细胞亚群分析：
测定值（个/ul）
百分比
绝对值
血淋巴细胞
11.7
770
B 淋巴细胞
13.9
107
T 淋巴细胞
60
462
CD4 淋巴细胞
49.4
380
CD8 淋巴细胞
6-5 10.7 96
272 163 1.3 30
3.1 4.14 132
8
如何治疗？
9
降颅压治疗
• 甘露醇：患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。 250mlQ4h iv.drip，症状仍进行性加重， 5月10日患者出现神志改变，意识欠清， 双侧瞳孔等大，但右侧对光反射迟钝。 考虑患者随时有脑疝危险，行急诊CT示侧 脑室扩张。
16
•5月16日回报血培养隐球菌（+）， •5-FC耐药，氟康唑敏感。 •5月21日ALT 711u/l •如何处理？
17
•停用5-FC。 •氟康唑减量0.2QOD， •维持两性霉素B治疗。
•患者两性霉素B滴注过程中，出现高 热，如何处理？
18
•静注两性霉素前用 •氟美松2mg入壶， •消炎痛栓 •后体温恢复正常,未再发热。
1：512
5-28
0
57
24
122
++
1：512
6-6
< 50 12
33
48
121
++
1：512
7
血常规及肝肾功
WBC Hb
PLT ALT Cr
BUN ALB K
Na
5-4 12.3 121 209 27
1.3 15
3.9 3.98 135
5-17 6.8 108 273 711 1.4 28
2.9 4.7 135
22
表1. 入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征
症状或体征 头痛 发热 颈抵抗 恶心、呕吐 意识改变 精神异常 颅神经受累 视力障碍 视乳头水肿 抽搐 局灶性神经病变
非 AIDS 患者（%） 91 64 75 55 50 41 50 27 27 7 11
AIDS 患者（%） 82 75 33 46 24 16 15 10 8 18 5
23
表2. 隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现
检查项目 白细胞计数 /mm3 分类（淋巴细胞）% 糖 mg/dl 蛋白 mg/dl 墨汁染色找隐球菌 CSF 中 CRAG 滴度 血清隐球菌抗原阳性
非 AIDS 患者
AIDS 患者
10-300
<5
>80
>80
<40
>40
100-300
20-100
60-70% 1:1~<1:512 通常<1:1000
• 6-6日腰穿CSF引流通畅，
• 6月7日拔管。
• 无菌操作
12
脑水肿的诊断和治疗？
13
脑水肿的诊断？
• 患者的表现 • 对治疗反应（脱水剂，引流） • 头颅CT或MRI
14
脑水肿的治疗？
• 糖皮质激素
15
病因治疗
• 5月10日始予5-FC1.5Tid，
• 氟康唑0.2Qd，
• 两性霉素B缓慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。 鞘内注射两性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/ 日。
12
92
结论：1、淋巴细胞及其各亚群绝对数显著减少
2、T4 和 T8 细胞计数均显著减少 3、细胞免疫功能低下（T4 细胞减少）
参考值（个/ul）
百分比
绝对值
32±8
2043±364
15±2
313±66
75±5
1539±300
45±7
905±185
31±6
649±202
3
鉴别诊断
• 化脓性脑膜炎？ • 病毒性脑膜炎？ • 狼疮脑病？ • 结核性脑膜炎？
• 隐球菌培养： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸 的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为 黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与 其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐 球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少， 可能漏诊，因此，有时需较大量的CSF进行培养。
• PCR方法：扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因， 比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/mlCSF水平； 特异性也高，并且快速（仅需4小时）。
• 此时如何处理？
10
行侧脑室引流
•请神经外科行侧脑室引流。 •此后患者高颅压得以纠正。 •神志转清。 •如何保持侧脑室引流？
11
• 维持脑室引流管高度19cm，每日CSF引流 200-300ml，并每日夹闭脑室引流管，逐 渐延长夹闭时间，提高引流管高度。
• 6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇 250mlQ8h iv.drip降颅压。
4
结核性脑膜炎？
• 支持点？ • 不支持点？ • 进一步检查？ • 予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那， • 甘露醇250mlQ8h降颅压， • 仍每日发热，Tmax39℃。
5
进一步检查
• 2001-5-9日腰穿，压力 > 350mmH2O， CSF清亮透明
• WBC8/ul（未分类） • 蛋 白 1 0 7 mg%， 糖 1 0 mg%， 氯 化 物
110mEq/l • 墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集ຫໍສະໝຸດ 试验（+）6
脑脊液检查
压力 WBC
单核/ GLU
PRO
Cl
墨汁 乳胶
总数 多核
染色 凝集
5-4
310
132
94/6 30
100
113
5-9
> 350 8
10
107
110
++
+
5-14
2
182
150
110
++
1：256
5-21
17
56
43
133
++
26
提高对本病的认识与警惕。
• 容易误诊为结核性脑膜炎、SLE脑病 • 隐球菌性脑膜炎患者颅内压增高、头痛明显 • 疑SLE脑病，用大量糖皮质激素治疗效果不佳，
甚至病情加重 • 疑结核性脑膜炎，抗结核治疗效果不佳，甚至
>90 常>1:1000
70%
90%
24
实验室检查
• CSF涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率 大约75%，临床上最常用。
• 隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)： 检测 患 者 CSF 或 血 清 中 的 CRAG。 用 ELISA 方 法 测 患 者 CSF 或 血 清 中 CRAG，阳性率达95%。
25
19
治疗后
• 目前两性霉素B静脉累积量650mg，鞘注 15mg。
• 患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶 心。
• 复查ALT163u/l，Cr1.3mg%。 • 6-4日CSF仍有隐球菌，但较前已减少。
20
隐球菌性脑膜炎诊断与治疗
21
诊断
• 临床表现 • 脑脊液检查（病原学检查） • 其临床表现和脑脊液特点在 非AIDS和AIDS患者中有较 大不同
1
患者诊断？
• CNS感染？ • 急性？慢性？ • 定位？ • 定性？ • 诊断的关键？
• 诱因？
2
诱因？
淋巴细胞亚群分析：
测定值（个/ul）
百分比
绝对值
血淋巴细胞
11.7
770
B 淋巴细胞
13.9
107
T 淋巴细胞
60
462
CD4 淋巴细胞
49.4
380
CD8 淋巴细胞
6-5 10.7 96
272 163 1.3 30
3.1 4.14 132
8
如何治疗？
9
降颅压治疗
• 甘露醇：患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。 250mlQ4h iv.drip，症状仍进行性加重， 5月10日患者出现神志改变，意识欠清， 双侧瞳孔等大，但右侧对光反射迟钝。 考虑患者随时有脑疝危险，行急诊CT示侧 脑室扩张。
16
•5月16日回报血培养隐球菌（+）， •5-FC耐药，氟康唑敏感。 •5月21日ALT 711u/l •如何处理？
17
•停用5-FC。 •氟康唑减量0.2QOD， •维持两性霉素B治疗。
•患者两性霉素B滴注过程中，出现高 热，如何处理？
18
•静注两性霉素前用 •氟美松2mg入壶， •消炎痛栓 •后体温恢复正常,未再发热。
1：512
5-28
0
57
24
122
++
1：512
6-6
< 50 12
33
48
121
++
1：512
7
血常规及肝肾功
WBC Hb
PLT ALT Cr
BUN ALB K
Na
5-4 12.3 121 209 27
1.3 15
3.9 3.98 135
5-17 6.8 108 273 711 1.4 28
2.9 4.7 135
22
表1. 入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征
症状或体征 头痛 发热 颈抵抗 恶心、呕吐 意识改变 精神异常 颅神经受累 视力障碍 视乳头水肿 抽搐 局灶性神经病变
非 AIDS 患者（%） 91 64 75 55 50 41 50 27 27 7 11
AIDS 患者（%） 82 75 33 46 24 16 15 10 8 18 5
23
表2. 隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现
检查项目 白细胞计数 /mm3 分类（淋巴细胞）% 糖 mg/dl 蛋白 mg/dl 墨汁染色找隐球菌 CSF 中 CRAG 滴度 血清隐球菌抗原阳性
非 AIDS 患者
AIDS 患者
10-300
<5
>80
>80
<40
>40
100-300
20-100
60-70% 1:1~<1:512 通常<1:1000
• 6-6日腰穿CSF引流通畅，
• 6月7日拔管。
• 无菌操作
12
脑水肿的诊断和治疗？
13
脑水肿的诊断？
• 患者的表现 • 对治疗反应（脱水剂，引流） • 头颅CT或MRI
14
脑水肿的治疗？
• 糖皮质激素
15
病因治疗
• 5月10日始予5-FC1.5Tid，
• 氟康唑0.2Qd，
• 两性霉素B缓慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。 鞘内注射两性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/ 日。
12
92
结论：1、淋巴细胞及其各亚群绝对数显著减少
2、T4 和 T8 细胞计数均显著减少 3、细胞免疫功能低下（T4 细胞减少）
参考值（个/ul）
百分比
绝对值
32±8
2043±364
15±2
313±66
75±5
1539±300
45±7
905±185
31±6
649±202
3
鉴别诊断
• 化脓性脑膜炎？ • 病毒性脑膜炎？ • 狼疮脑病？ • 结核性脑膜炎？
• 隐球菌培养： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸 的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为 黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与 其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐 球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少， 可能漏诊，因此，有时需较大量的CSF进行培养。
• PCR方法：扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因， 比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/mlCSF水平； 特异性也高，并且快速（仅需4小时）。
• 此时如何处理？
10
行侧脑室引流
•请神经外科行侧脑室引流。 •此后患者高颅压得以纠正。 •神志转清。 •如何保持侧脑室引流？
11
• 维持脑室引流管高度19cm，每日CSF引流 200-300ml，并每日夹闭脑室引流管，逐 渐延长夹闭时间，提高引流管高度。
• 6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇 250mlQ8h iv.drip降颅压。
4
结核性脑膜炎？
• 支持点？ • 不支持点？ • 进一步检查？ • 予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那， • 甘露醇250mlQ8h降颅压， • 仍每日发热，Tmax39℃。
5
进一步检查
• 2001-5-9日腰穿，压力 > 350mmH2O， CSF清亮透明
• WBC8/ul（未分类） • 蛋 白 1 0 7 mg%， 糖 1 0 mg%， 氯 化 物
110mEq/l • 墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集ຫໍສະໝຸດ 试验（+）6
脑脊液检查
压力 WBC
单核/ GLU
PRO
Cl
墨汁 乳胶
总数 多核
染色 凝集
5-4
310
132
94/6 30
100
113
5-9
> 350 8
10
107
110
++
+
5-14
2
182
150
110
++
1：256
5-21
17
56
43
133
++
26
提高对本病的认识与警惕。
• 容易误诊为结核性脑膜炎、SLE脑病 • 隐球菌性脑膜炎患者颅内压增高、头痛明显 • 疑SLE脑病，用大量糖皮质激素治疗效果不佳，
甚至病情加重 • 疑结核性脑膜炎，抗结核治疗效果不佳，甚至
>90 常>1:1000
70%
90%
24
实验室检查
• CSF涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率 大约75%，临床上最常用。
• 隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)： 检测 患 者 CSF 或 血 清 中 的 CRAG。 用 ELISA 方 法 测 患 者 CSF 或 血 清 中 CRAG，阳性率达95%。
25
19
治疗后
• 目前两性霉素B静脉累积量650mg，鞘注 15mg。
• 患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶 心。
• 复查ALT163u/l，Cr1.3mg%。 • 6-4日CSF仍有隐球菌，但较前已减少。
20
隐球菌性脑膜炎诊断与治疗
21
诊断
• 临床表现 • 脑脊液检查（病原学检查） • 其临床表现和脑脊液特点在 非AIDS和AIDS患者中有较 大不同