单孔胸腔镜在肺叶及亚肺叶切除术中的应用体会

单孔胸腔镜在肺叶及亚肺叶切除术中的应用体会
发表时间：2015-02-10T11:43:42.080Z 来源：《医药前沿》2014年第28期供稿作者：安超伦褚红军（通讯作者）朱峰巍陆如建张宏飞[导读] 术前准备与常规胸腔镜手术相同，采用静脉复合麻醉及双腔气管插管。

安超伦褚红军（通讯作者）朱峰巍陆如建张宏飞施海（南通市第三人民医院 226001）【摘要】目的总结单孔胸腔镜在肺叶、亚肺叶切除术中的应用效果，分析手术要点，可行性，安全性。

方法 2014年1月-2014年9月，我科完成单孔胸腔镜下肺叶及亚肺叶切除术15例，肺叶切除(肺癌根治术)4例，肺段切除术1例，肺楔形切除术10例，包括1例同期双侧肺转移瘤切除术。

观察临床效果，总结手术要点。

结果入组病例均顺利完成手术，无中转开胸病例，术后无持续性漏气、肺部感染、进行
性血胸、呼吸衰竭，支气管胸膜瘘等严重并发症。

结论单孔胸腔镜肺叶及亚肺叶切除术可行、安全，合理安排学习曲线，有助于顺利掌握这一技术。

【关键词】单孔胸腔镜肺叶切除术亚肺叶切除术【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）28-0043-02 全胸腔镜肺叶及亚肺叶切除术应用至今已有20余年历史[1]，大量的临床研究证明其可行性、安全性、远期生存率等指标与开放手术并无明显差异[2]，手术入路包括4孔、3孔、2孔（单操作孔），直至目前的单孔手术[3]，手术方式包括肺叶切除，亚肺叶切除（肺部病灶楔形切除、肺段切除），全肺切除，支气管/肺动脉成型等常见术式。

我科2014年1月-2014年9月，共完成单孔胸腔镜下肺叶及亚肺叶切除术15例，现总结如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料
2014年1月至2014年9月，我科共完成15例单孔胸腔镜肺叶及亚肺叶切除手术。

其中男9例，女6例；平均年龄56.7岁(20～81岁)。

肺叶切除(肺癌根治术)4例，肺段切除术1例，肺楔形切除10例，其中1例为同期双侧肺转移瘤切除术。

1.2 手术方法
1.2.1 术前准备与常规胸腔镜手术相同，采用静脉复合麻醉及双腔气管插管，健侧肺单肺通气，健侧卧位，胸腔镜显示器置于患者头侧，术者及第一助手（扶镜者）均站立于患者腹侧，如需第2助手其站立于患者背侧。

1.2.2 手术器械：STORZ 10mm 30°胸腔镜，双关节卵圆钳，弯头带侧孔吸引器，弯头电凝钩，超声刀，内镜直线切割缝合器（ENDO-GIA/ECHELON），HEM-O-LOK，并常规使用切口保护套。

1.2.3 手术入路：以腋中线为中点，经肋间隙做长约3-5cm切口，上叶及中叶取第5肋间，下叶取第6肋间，胸腔镜置入紧靠切口后缘，双关节卵圆钳、电凝钩、吸引器等器械由切口中部置入，进行分离、显露等操作，超声刀、HEM-O-LOK或直线切割缝合器自切口前缘进入胸腔，位于卵圆钳等器械下方，按顺序置入各种器械，防止相互干扰，影响操作。

1.2.3 手术方法：根据病灶所处的位置不同而略有差异，在肺血管的游离和处理上，充分使用“挑、拨、离、断”的手法。

肺叶切除均从肺静脉的处理开始，切开叶裂后，根据具体情况使用Endo-GIA处理肺动脉抑或支气管。

肺段切除则由细致的肺内解剖开始，先处理肺静脉或肺动脉，解剖出病灶所属段支气管并夹闭后，麻醉师膨肺，沿塌陷肺组织边缘，使用切割缝合器离断肺组织。

楔形切除，使用切割缝合器距肿瘤边缘距离大于肿瘤直径处做肺组织离断。

术毕，于切口内留置胸腔引流管1-2根。

由于血管解剖变异、胸膜广泛粘连等原因可能导致手术时间延长，如表1中的病例11（尖前段动脉分支较多，与左上肺静脉间隙较窄，Endo-GIA钉砧难以通过游离好的血管间隙，而HEM-O-LOK夹闭后，操作视野及操作空间受限）、14（胸膜腔广泛致密粘连，分离粘连及创面渗血止血耗时较长）。

2 结果
入组病例均顺利完成手术，无中转开胸病例，术后无持续性漏气、肺部感染、进行性血胸、呼吸衰竭，支气管胸膜瘘等严重并发症。

表1 15例单孔胸腔镜肺叶及亚肺叶切除术病例资料
3 讨论
胸腔镜技术为代表的微创胸外科手术，在肺叶及亚肺叶切除手术中的安全性、有效性方面已得到逐步肯定，并成为标准术式。

手术入路的选择，也从最初的多孔，过度至目前的单孔为主的手术方式。

Rocco等[4]最早报道单孔胸腔镜技术在肺部疾病诊疗中的应用，到Gonzalez等[5]完全胸腔镜下单孔肺叶切除、全肺切除，短短数年时间，胸腔镜手术有了飞跃式的发展。

国内多家医院及医疗中心已开始广泛开展这一术式。

我院在成功开展全胸腔镜下肺叶及亚肺叶切除术后，开始积极探索手术入路上的改进，与多数医疗中心相似，遵循从易到难的原则，由三孔到减少辅助孔的单操作孔，再到单一切口的单操作孔手术，比较顺利的完成了学习曲线的成长。

单一切口内要求同时置入胸腔镜、卵圆钳、直线切割缝合器等器械，需要在直线视野内，使用这些器械指向目标区域，完成各种精细操作，对手术者的腔镜手术习惯是新的挑战。

我们在器械的选择上，除了使用部分传统传统器械，如腔镜下分离钳等，更多的是依赖于双关节器械（包括双关节卵圆钳、双关节剪刀）。

可旋转直线切割缝合器使用与三孔胸腔镜手术相比也更为常见。

常规使用切口保护套，可
以有效避免器械反复进出切口引起的损伤、出血，通过助手的辅助，还可以起到Troca的作用。

由于切口的局限，胸腔镜需要置于切口的一侧，助手采用“抬举式”方法扶镜，站位通常较高，尽量为手术者留出操作空间。

手术切口选择第5肋间或第6肋间，因为要从单一切口进行操作，选择投影在肺门处的切口更加方便术中重要血管及组织器官的解剖。

相对于手术区域过远或者过近的切口，由于受限于器械的操作弧度，而使部分操作变得难以完成。

1.左肺上叶切除：腔镜置于操作口后侧，使用切割缝合器或者血管夹依次完成尖前段动脉、上肺静脉的处理，切开叶间裂后，可选择HEM-O-LOK夹闭较细的叶间动脉分支，超声刀切断，血管创面的凝痂使血管夹不易发生脱落。

最后处理上叶支气管。

在使用直线切割缝合器处理血管或支气管，特别是上叶静脉及尖前段动脉时，不可避免碰到因角度问题，导致钉砧难以通过游离好的血管间隙这样的问题，选择可旋转的或者带有引导管道的切割缝合器，通常可以顺利完成操作。

2.右肺上叶切除，处理上叶静脉时注意避免损伤前段动脉，打开水平裂及部分斜裂时，注意后升支动脉，离断上叶支气管时注意防止中叶支气管的误损伤。

3.单孔胸腔镜下肺段切除，对术者操作技巧要求更高，特别是确定以及处理肺段静脉、动脉、支气管时难度较大[7]，本组病例仅完成一例左肺下叶背段切除，仍需要更多手术经验积累。

4.纵隔淋巴结清扫，各组淋巴结的充分显露对于手术的完成至关重要[8]，特别是隆突下淋巴结的清扫，可以通过改变手术床的左右倾斜角度，有助于完成显露及操作。

器械的使用上可以通过腔镜分离钳与超声刀的配合来完成，注意防止支气管动脉的损伤、出血。

做为目前单孔胸腔镜肺叶切除手术积累病例数量最多的医师，Gonzalez Rivas指出，在手术时间、术后拔管时间及并发症发生率等相关数据上，单孔VATS手术是安全、可靠的[9]。

并且随着经验的积累，能够达到传统胸腔镜肺癌系统淋巴结清扫的要求。

由于切口在一个肋间，术后疼痛、胸壁感觉异常等不适较传统手术明显减轻[10]。

单孔胸腔镜手术难度较高，复杂胸部手术仍是目前的相对禁忌证。

通过手术器械的改进，手术配合的熟练，学习曲线的完善，单孔胸腔镜在肺叶及亚肺叶切除手术中的应用是安全、可行的。

在微创外科日益进步的今天，必将成为肺部疾病手术方式的发展方向。

参考文献
[1]McKenna RJ， Houck W， Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1，100 cases[J]. Ann Thorac Surg， 2006， 81：421425.
[2]SWANSON SJ， HERDON JE， D’AMICO TA， et a1. Video-assisted thoracic surgery Lobectomy： report of CALGB39802-aprospective，multi-instituti0n feasibility study[J].J Clin Oncol， 2007， 25(31)： 4993-4997.
[3]Gonzalez D， Paradela M， Garcia J， et al. Single-port video-assisted thoracoscopic Lobectomy [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2011， 12： 514-515.
[4]Rocco G，Martucci N，La Manna C，et a1.Ten-year experience on 644 patients undergoing single portuniportal video assisted thoracoscopic surgery[J]. Ann Thorac Surg，2013，96：434- 438.
[5]Gonzalez-Rivas D，Paradela M，Fernandez R，et a1.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy：two years of experience[J].Ann Thorac Surg，2013，95：426432.
[6]初向阳，薛志强，张连斌，等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道.中国肺癌杂志，2010，13：19—21.
[7]Gonzalez Rivas D， Mendez L， Delgado M， et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy[J]. J Thorac Dis， 2013. 5：S226-S233.
[8]Gonzalez Rivas D， FernandezR， Mercedes delaTorte， et al. Thoracoscopic lobectomy through a single incision[J]. Multimedia Manual of Cardio-Thoracic Surgery，2012，23：1-l1.
[9]Gonzalez-Rivas D.VATS lobectomy：surgical evolution from conventional VATS to uniportal approach[J].Scientific World Journal，2012：780842.
[10]Tamura M，Shimizu Y，Hashizume Y.Pain following thoracoscopic surgery：retrospective analysis between single-incision and threeport video-assisted thoracoscopic surgery[J].J Cardiothorac Surg，2013，8：153. 基金项目：南通市卫生局青年科研基金项目WQ2014034。