心外科-房间隔缺损外科治疗

房间隔缺损外科治疗临床路径标准住院流程
一、适用对象：
1、第一诊断为先天性心脏病：房间隔缺损（ICD-10：021.102 ）；
2、行体外循环下房缺修补术（手术码：35.61+39.61/35.71+39.61）。

二、诊断依据：
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第一版）
3、常有上呼吸道感染病史，轻者可无症状，中期心悸气促，晚期可有紫绀；
4、体检有明确体征：胸骨左缘第2-3肋间Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、分裂。

分流
量大时，肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音；
5、心脏B超、胸片和心电图提示具房间隔缺损改变，如房间隔回声脱失，肺血增多，右室增大，
肺动脉段突出，主动脉结缩小，右室肥厚，不完全右束支传导阻滞等等。

三、选择治疗方案的依据：
根据《临床技术操作规范-胸心外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社2007年2月第1版）
1、手术禁忌症：严重肺动脉高压引起右向左分流，临床上出现紫绀；复杂畸形中房缺作为通道；
2、手术：体外循环下房缺修补术；
3、手术适应症：无手术禁忌症的房缺病人。

四、临床路径标准住院日为14天
五、进入路径标准：
1、第一诊断必须符合先天性心脏病：房间隔缺损（ICD-10：021.102）；
2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实
施时，可以进入路径；
3、当患者合并其他疾病需要内科治疗调整后才能进行手术者不进入临床路径；
4、当患者合并其他心脏畸形需同期手术者不进入临床路径。

六、术前准备3 天（指工作日），所必须的检查项目：
1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定、
血气分析；
2、胸部正侧位片、心电图、心脏B超。

七、选择用药：
1、抗生素为1、原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h,其次头孢呋新半衰期70分钟半衰
期；
2、术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时
间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂；
3、明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，总的预防用药时间不超过24
小时，个别情况可延长至48小时要有分析记录；或通常在去除胸骨后引流导管后停药，或在停止体外循环后用第2次药，然后停用预防用药；
4、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南.
5、有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行等；
6、头孢唑林1～2gIV 单剂或q8hⅩ1～2天，头孢呋辛1.5IV单剂或q12h，总剂量6g，或万古霉素
1gIV单剂或q12hⅩ1～2天。

八、手术日为入院第4 天：
1、麻醉方式：气管插管全麻；
2、手术内固定物：皮肤钉合器和补片的使用；
3、术中用药：抗生素和麻醉药；
4、输血：视术中情况而定。

九、术后住院恢复7-10天，必须复查的检查项目：
血常规、肝肾功能、胸部正侧位片、心脏B超、心电图。

十、术后用药：
1、抗生素一、二代头孢类，用药时间2-3天；
2、镇痛药；
3、强心利尿药视病人情况使用1-3个月。

十一、出院标准：
1、伤口愈合好、引流管拔除、伤口无感染；
2、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

十二、有无变异及原因分析：
住院时间延长原因为：
2、患者本身问题（出现感冒、月经、费用不足等）；
3、医护方面（出现异常检验结果未及时处理等）；
4、医院方面（周六、日及无手术日、手术多未能及时安排）；
5、有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

房间隔缺损外科治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为房间隔缺损（ICD-10：021.102）
拟行：房缺修补手术(手术码：35.61+39.61/35.71+39.61)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14 天
日期住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手术日）
诊疗工作☐询问病史及体格检查
☐完成住院病历及首次病程记
录书写
☐开化验单
☐初步确定手术方式
☐将房间隔缺损诊疗计划告知
患者及家属
☐上级医师查房
☐完成术前准备与术前评估
☐根据体检、心脏B超、胸片和
检验结果等，进行术前讨论，
确定手术方案
☐完成必要的相关科室会诊
☐住院医师完成术前小结、上级
医师查房记录
☐签署手术知情同意书、自费用
品协议书、输血同意书
☐向患者及家属交代围手术期注
意事项
☐手术
☐术者完成手术记录
☐住院医师完成术后病程记
录
☐向患者家属交代手术情况
☐视患者恢复情况住CCU1-2
天
医嘱长期医嘱：
☐外科Ⅱ级护理常规
☐普食
临时医嘱：
☐血细胞分析+凝血4项：尿液
分析+尿沉渣分析、大便常规
+OB、住院生化、免疫4项、
血型鉴定、血气分析；
☐胸部正侧位片、心电图、心脏
B超
长期医嘱：
☐外科Ⅱ级护理常规
☐患者既往基础用药
临时医嘱：
☐常规准备明日在全麻下行房缺
修补手术
☐术前禁食水
☐配血
☐抗生素：二代头孢类
☐一次性水封瓶
☐其他特殊医嘱
长期医嘱：
☐特级护理
☐住CCU
☐气管插管护理
☐呼吸机辅助呼吸
☐心包纵隔管接瓶计量
☐尿管接计尿器
☐心电氧饱和度监测
☐抗生素：一代头孢类
☐心肌营养及极化液
临时医嘱：
☐其他特殊医嘱
护理与健护理：
☐护士自我介绍
☐核对病人姓名、疾病诊断及手
腕标识带
☐办理入院的各项手续
☐完善术前各项准备：皮肤准备、
按医嘱抽血、检查
☐备好次日术前用药
☐告知术前8小时禁食，术前6
小时禁饮
护理：
☐填写术前准备单
☐查对病人条码标识
☐与手术室护士交接病人，
查对病人手腕标识带内
康教育☐全面评估病人，完成首次护理
记录
☐按风湿性心脏病护理常规护
理
健康教育
☐介绍住院环境
☐介绍常规诊疗程序
☐住院相关制度宣教：生活、卫
生、外出、探视
☐提醒社保病人入院3天内办
理登记手续
☐告知疾病相关知识：什么是风
湿性心脏病
☐告知术前晚洗澡、洗头
☐告知防受凉、防感冒咳嗽
☐告知手术、麻醉方式：体外循
环、全麻下房缺修补术
☐示范并指导做有效咳嗽及深呼
吸告知术后进入CCU的相关注
意事项
容，确认病人身份、手术
方式、手术部位
☐完成交接记录
☐术后正确连接各种管道和
监护导线，随时观察病人
的神志、生命体征、切口
情况、引流情况
☐每小时记录病人的心率、
心律、有创血压、中心静
脉压、血氧饱和度及出入
水量、引流量变化
☐每班记录呼吸机工作情况
和病人的呼吸情况
☐根据病人的心率、血压、
尿量、中心静脉压变化，
及时调整血管活性药的入
量和补液速度
☐按医嘱用药
健康教育：
□准备：术前更衣、去除饰
物、排尿
□体位：术后6小时去枕平
卧，头偏向一侧，防窒息，
拔气管插管后取半坐卧
位
□饮食：术后拔气管插管后
6小时，可进普食
☐活动：术后病情稳定q2h
协助翻身，鼓励病人做有
效咳嗽及深呼吸
病情变异记录□无□有，具体原因：
1.
2.
□无□有，具体原因：
1.
2.
□无□有，具体原因：
1.
2.
护士
签名
白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班
医师
签名
日期住院第5-6天（术后第1-2日）住院第7-10天（术后第3-6日）住院第14天（出院日）
诊疗工作☐科主任（或副主任医师以上）
查房进行手术及手术切口评
估，确定有否手术并发症及切
口感染，指导下一步治疗
☐完成上级医师查房记录
☐注意病情变化
☐注意引流量
☐注意观察体温、血压、尿量等
☐上级医师查房
☐住院医师完成常规病历书写
☐根据引流情况明确是否拔除引
流管
☐科主任（或副主任医师以
上）每周查房一次，住院
医师每天查房一次，进行
手术切口评估，确定有无
手术并发症和切口愈合不
良情况，明确是否可以出
院
☐完成出院记录、病案首页、
出院证明书等
☐向患者交代出院后的注意
事项，如返院复诊的时间、
地点，发生紧急情况时的
处理等
医嘱长期医嘱：
☐Ⅰ级护理
☐拔除气管插管后6小时普食
☐抗生素：含酶青霉素类或二代
头孢类
☐化痰镇咳、止痛药物
临时医嘱：
☐复查床边胸片、血常规、肝肾
功能、电解质
☐其他特殊医嘱
长期医嘱：
☐Ⅰ级护理
☐停引流管计量
☐停尿管，停计尿量
临时医嘱：
☐复查血常规、电解质、胸片、心
电图、心脏B超
☐换药
出院医嘱：
☐出院带药：强心利尿药
☐嘱注意休息，门诊随诊3~6
个月
护理与健康教育□观察病人的神志、生命体征
□观察切口情况：有否渗血、
渗液
□观察引流情况：是否通畅、
固定是否牢固、引流液的量、
颜色、性质
□体位：术后6小时去枕平卧，
头偏向一侧，防窒息，拔气
管插管后取半坐卧位。

□饮食：术后拔气管插管后6
小时，可进普食
□活动：术后病情稳定q2h协
助翻身，鼓励病人做有效咳
嗽及深呼吸
□CCU护士与病房A责进行床边
交接班
□正确连接各种管道，按医嘱上
心电监护
□指导病人及其家属少量多餐进
食鱼、肉、蛋等食物和新鲜蔬
菜、水果
□活动：术后第三天在床上和床
边坐立、活动四肢；术后第四
天，下地在床边活动；术后第
四天在房间来回散步；术后第
四天在家属陪同下到室外散步
□按医嘱复查各项检查
□复查结果正常，遵嘱办理
出院手续
□考核病人及家属服用华
法林的注意事项。

□嘱咐病人防受凉
□告知病人两周后到外科
门诊复查，派发印有医生
出诊的时间表和联系电
话的宣传单张
□头三个月避免重体力劳
动。

儿童患者嘱其避免参
与剧列的体育运动
病情变异记录□无□有，具体原因：
1.
2.
□无□有，具体原因：
1.
2.
□无□有，具体原因：
1.
2.
护士
签名
白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班
医师
签名。